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【病例摘要】

【一般资料】

【主诉】

（症状/体征）: 主诉（症状/体征）: 伤后右小腿肿痛、功能受限1日余。,

【体格检查】

一般情况：发育 正常 ,营养 良好 ，面容 自如 ，自主体位 ，查体合作 。皮肤 正常 ，弹性 正常 ，无 水肿， 无 黄疸，无 皮疹，无 出血点，毛发分布 正常 。浅表淋巴结 无 肿大、无 压痛。头颅无 畸形、无 肿块。睑结膜 无 充血，巩膜 无 黄染，角膜 无 混浊，双侧瞳孔 等大等圆 ，对光反射 存在 。耳 无 畸形，外耳道 无 分泌物。双侧乳突 无 压痛，双耳听力 正常 。鼻 无 畸形，通气 好 ，无 分泌物，各鼻副窦均 无 压痛。口唇 无 发绀，齿龈 无 出血、 无 溢脓。口腔粘膜 无 出血点、 无 溃疡，咽 无 充血，扁桃体 正常 。颈软 对称 ，无 颈静脉怒张、 无 异常搏动，甲状腺 正常 ，气管 居中 。胸廓两侧 对称 ， 无 局部突出、无 凹陷，无 胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度 相等 ，肋间隙 无 增宽、无 变窄。两侧语音震颤 相等 ，无 胸膜摩擦感。两肺叩诊音 清 、呼吸音 清 ，无 干湿性啰音。心前区 无 隆起，触诊 无 震颤，心浊音界 正常 ，心率 76 次／分　心律 整齐 。心脏各瓣膜区 无 病理性杂音。腹 平坦 ，对称 ，腹壁静脉 无 怒张， 无 皮疹、 无 瘢痕、 无 肠型、 无 局限性隆起。全腹柔软 ，无 压痛、 无 反跳痛， 无 振水音。胆囊：未触及 ，肝脏：未触及 ，脾脏：未触及 ，双肾：未触及 。肝浊音界 存在 ，肝区 无 叩击痛， 无 移动性浊音，双肾区 无 叩击痛。肠鸣音 正常 ， 无 血管杂音，外生殖器 未查 ，肛门 未查 。脊柱见四肢见专科检查。双膝腱及跟腱反射 存在 。巴彬斯基征 未引出 ，奥贲汉姆氏征 未引出 ，克尼格氏征均 未引出 。

【现病史】

患者于昨日中午12时许摔伤，伤后右小腿肿胀、疼痛、功能受限。后到由120接入北京市垂杨柳医院，拍片示右胫腓骨骨折，后在垂杨柳医院做石膏托外固定后转回当地。于今日上午入我院。门诊以：1、右胫腓骨骨折为诊断收入住院。入院来患者神志清，精神可，一般情况可，生命体征稳定，心肺听诊未闻及明显异常。,

【既往史】

一般健康状况：良好 ， 无 急慢性传染病史，无 外伤史，有 手术史，于6年前在解放军159中心医院行右上臂肌皮神经吻合术。无 药物过敏史，无 输血史。生于本地 ，无 长期外地居住史。无 特殊嗜好。无 家族遗传病史。,

【诊断】

1、右胫腓骨骨折；

2、侧壁心肌梗塞；,

【诊疗计划】

、积极完善相关术前检查；

2、急诊手术；

3、对症治疗；

4、预防术后并发症；,

【辅助检查】

X-ray：（北京市垂杨柳医院2011-07-28片号：152685）右侧胫腓骨中段可见骨小梁、骨皮质不连续，见明显错位，成角畸形，骨关节对位尚可，病变未通过关节面。病变周围软组织影肿厚。余诸骨骨小梁清晰，未见病理性破坏，骨皮质连续贯通未见明显断裂改变。骨关节对称，关节间隙未见明显狭窄及增宽改变，关节面光滑无破坏；

CT示：（北京市垂杨柳医院2011-07-28片号：152685）双侧脑实质未见明显异常密度影。脑实质无占位性病变。脑室系统无扩大，双侧脑沟、裂及蛛网膜下腔间隙无明显增宽加深。中线结构未见移位。骨窗未见明显异常。

实验室检查：详见化验单；

【其它检查】

总心搏41个，正常窦性心搏41，侧壁心肌梗塞，Ⅰ/ aVL/V5/V6导联40mS Q波和/或ST/T异常，分期不能确定，不能排除前侧壁心肌梗塞，Ⅰ/ aVL/V3－V6导联30mS Q波，异常STJ压低，STJ压低，有微弱的上坡，异常心电图。,

【专科检查】

右胫骨中段疼痛、肿胀、功能受限、局部压疼（+）、叩击疼（+）、纵向叩击疼（+）。脊柱弯曲度 正常 ，无 畸形，活动 自如 。无 压痛、无 叩击痛。四肢其余各关节 无 红肿，无 肌肉萎缩，活动 自如 ，无 水肿。

病例来源：易迅电子病历