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【一般资料】

患者，何某，男， 66岁。

【主诉】

反复胸闷九年，再发2月；腰腿痛8年。

【现病史】

于2010年11月入住我院心内科。危险因素为吸烟30年，否认高血压病和糖尿病。既往曾于1989年因椎间盘突出手术治疗。分别于2004年和2008年行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），2008年行冠状动脉旁路移植术（CABG）术，2009年第三次PCI ,上述四次血运重建均在外院进行。

【本院体检】

左侧BP132/86mmHg,右侧桡动脉搏动细弱难以扪及；右侧BP 难以测量。HR 72bpm,心肺听诊正常；右侧股动脉搏动正常，左侧股动脉搏动无法扪及；入院后使用阿司匹林0.1 QD、氯吡格雷75mg QD、福辛普利10mg QD、美托洛尔25mg Bid和阿托伐他汀钙20mg QN治疗。

此次入院查体左侧股动脉搏动无法扪及；

【既往史】

追问病史患者腰腿痛8年；一直诊断为腰椎盘突出症术后，其实为典型的间歇性跛行症状，每次步行大约50米有左侧下肢疼痛，休息数分钟即可缓解，推测左侧下肢动脉存在严重狭窄或闭塞。另外右侧桡动脉搏动无法扪及，追问病史患者右手在劳累后出现乏力，发麻酸胀，另有发作性头晕、视物模糊和眩晕等椎基底动脉供血不足症状，临床考虑锁骨下动脉闭塞可能。因此进行下肢动脉和上肢动脉CTA,发现左侧髂总动脉、髂外动脉慢性闭塞，钙化较严重；右侧锁骨下动脉慢性闭塞。

回顾2009年外院冠脉造影为左前降支（LAD）开口70%狭窄，回旋支（LCX）支架内90%再狭窄。右冠状动脉（RCA）远端50%狭窄。三支桥血管（SVG→LCX,SVG→RCA,LIMA→LAD）均闭塞。当时医生给予左主干（LM）→LAD 置入一枚药物洗脱支架（DES），LCX 单纯行经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）。

2010 年11月穿刺右侧股动脉，行冠状动脉造影见LM、LAD 无再狭窄，LCX 支架内慢性闭塞病变（CTO）。RCA远端80%狭窄（较前次加重）；右侧肾动脉90%狭窄，左侧肾动脉无明显狭窄，左侧髂总动脉和髂外动脉CTO,右侧锁骨下动脉CTO.采用6F JR 3.5 指引导管，先处理RCA冠状动脉进展性病变，置入一枚DES,右侧肾动脉植入6.0×18mm肾动脉支架。同样选择6F JR 3.5 指引导管，2.7F微导管支撑下送0.035"导丝和0.014"导丝（conquest Pro12）交替前行，最终conquest Pro12完全通过闭塞段，进入左侧股浅动脉，造影证实在真腔，预扩张后植入8.0×120mm自膨胀支架（Protégé），支架释放后进行补充扩张，贴壁良好。

患者于此次介入治疗后左侧股动脉搏动正常，间歇性跛行症状完全消失，步行后无肢体疼痛，生活质量明显改善。

2011年6月再次至本院进行血管造影复查和锁骨下动脉CTO介入治疗。术前查右侧上肢和颈动脉血管超声提示右侧椎动脉彩色血流反向，有锁骨下动脉流速减低，考虑锁骨下动脉窃血综合征。另外CTA提示左颈动脉分叉处59%狭窄，右侧颈动脉60%狭窄。

冠状动脉造影提示RCA支架边缘再狭窄，95%狭窄，肾动脉和髂动脉支架内无再狭窄，右侧锁骨下动脉仍为CTO病变。先处理RCA病变，预扩张后植入一枚DES,即刻效果满意。

【手术过程】

处理锁骨下动脉CTO过程：7F JR3.5指引导管，1.8F Finecross微导管支撑下送Conquest Pro 12g进入假腔，调整导丝方向无法进入真腔。穿刺右侧桡动脉，送入5F JR3.5指引导管，1.8F Finecross微导管支撑下Conquest Pro 12g再次进入假腔，kissing wire失败。逆行导丝保留在假腔，3.0×15mm球囊6atm逆行扩张后前向导丝顺利进入病变远端真腔。前向预扩张后置入7.0×18mm 肾动脉支架，释放压12atm,即刻效果满意。【结果】

术后随访至今9个月，患者右侧桡动脉正常，右手麻木酸胀感觉消失，头晕好转。

【讨论】

这是一例典型的多部位动脉硬化症的患者。颈动脉、锁骨下动脉、冠状动脉、肾动脉和髂动脉均有严重狭窄。我们处理了除颈动脉以外的血管病变。患者多次就诊于多家医院心内科，心血管专科医生们均将髂动脉闭塞和锁骨下动脉闭塞漏诊。提示心脏科医生在关心冠心病的临床表现的同时，应当关注全身的症状，避免将外周动脉严重狭窄漏诊，延误治疗。

尽管文献报道15%~30%的冠心病患者中存在外周动脉病变，但由于心内科医生忽视了患者的临床表现，没有仔细的体格检查，不熟悉相关辅助检查，因此很多外周动脉病变的患者首诊于心内科时候会漏诊。即便在美国，研究表明，确诊为冠心病的患者中，大约15%合并外周动脉病变的患者被漏诊。

患者出现椎基底动脉缺血和上肢缺血的症状，应该测量双上肢血压，如果差异超过20mmHg即提示头臂动脉病变可能。进一步行多普勒超声检查，可以发现头臂动脉的狭窄部位和狭窄程度，同时可以发现椎动脉的反向血流，提示椎动脉窃血。CTA和MRA也可以作为明确诊断的重要手段，同时为治疗方案的制定提供参考。DSA检查可以在检查局部病变、明确诊断的同时，进行颅内血供的详细评估，但由于其有创性，一般不作为常规诊断手段。

外周肢体动脉病变相对好发于下肢动脉，大约占95%,上肢动脉发病率较少。就锁骨下动脉而言，又好发于左侧锁骨下动脉。如果该患者不是因为右侧脉搏细弱，恐怕还要漏诊。锁骨下动脉发出椎动脉和腋动脉，因此同时供应大脑和上肢的血供，如果自椎动脉近端发生狭窄或闭塞，就会导致这两个区域血供竞争，从而发生窃血现象，导致某一区域发生缺血并发生临床症状。

椎动脉窃血会导致椎基底动脉系统供血不足，主要为后脑缺血表现，如发作性头晕、视物模糊、复视、共济失调和眩晕等。上肢缺血的主要表现有感觉异常、皮肤苍白无力、桡动脉搏动减弱、消失和肌肉疼痛等。既往曾行内乳动脉冠脉旁路术的患者，如发生同侧锁骨下动脉近端狭窄，可能会导致心绞痛发作。

病例来源：上海交通大学附属第一人民医院