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【一般资料】

男，48岁，在田地机械耕种时受伤，

【主诉】

以"左大腿毁损伤"入院，拟行"左大腿截肢术".

【现病史】

在急诊科行大腿根部加压包扎后直接推入手术室。

【体格检查】

20:10入室生命体征：无创BP140/90,HR120,呼吸急促，痛苦表情，面色苍白。行左桡动脉穿刺后，抽血气，测血压。

【辅助检查】

血气：PH7.35,K3.3,HB7.8,HCT0.35,余下的正常。采用快速顺序诱导，给氧去氮5分钟，20mg依托咪酯和100mg司可林，2分钟后插入7#导管。确认导管位置之后，追加舒芬20微克，维库8mg.插管的时候血压最高180/110.

20:35,手术开始，此时一直是在大腿根部上有止血带的。术中血压波动在130-90/80-50.HR逐渐下降到80次左右。术中胶体1500,晶体2000,悬浮红细胞800. 22:30 动脉血气：PH7.170,K4.5,HB6.1,HCT0.18,BE-14.PCO245手术在23:00结束，考虑患者内环境不稳定，将患者带管送SICU,SICU生命体征：BP150/88,HR78,机控呼吸。双侧瞳孔等大等圆。

这是我第一次在医院的夜班，对急诊手术室也不是很熟悉，所以没有注意去评估究竟出血有多少？患者入室后，只在截肢后松止血带。术中生命也很平稳，只有一次血压轻微下降，予以麻黄碱6mg纠正

我的问题就是：1.患者入室的时候，我们能诊断失血性休克吗？处于哪个期呢？

2.术中出血并不多，术毕为什么会出如此严重的酸中毒？

3.PH7.17,建议如何处理？

4.PH7.17,不经任何处理，直接送ICU在路上有什么危险？应该重点注意什么问题？

5,这个急诊病人，没做任何术前检查，术中没有查血糖，会不会有糖尿病导致的酮症酸中毒或者非酮症酸中毒呢？

【初步诊断】

左大腿创伤之后上止血带过久所致的缺血/再灌注损伤+酸中毒

【病例分析】

一。证据链：

1.何时在田地机械耕种时受伤致"左大腿毁损伤，病人家属等是否为了止血当时就上了止血带？

2.何时在急诊科行大腿根部加压包扎？

3.20:10入室生命体征：无创BP140/90,HR120,呼吸急促，痛苦表情，面色苍白。

4.22:30 动脉血气：PH7.170

4. 20:35手术开始，此时一直是在大腿根部上有止血带的。术中血压波动在130-90/80-50.HR逐渐下降到80次左右。

5.手术在23:00结束

6.患者入室后，只在截肢后松止血带。

二。推测：

1.从上述有准确时间记录的20:10（入室 ）-->到23:00手术结束，总共历时2小时50分钟（或170分钟）。此处如减去通常截肢完成到手术结束之间大约15-30分种。也至少左下肢上了止血带2小时。

2.从病人受伤后（通常病人家属与基层人员，会第一时间在大腿根部上止血带处理）到急诊科，但不知路途多远和用了多长时间（此时间应想到也是在大腿根部上止血带的时间）？

3.急诊科检查时有可能松开送院之前所上的止血带，故对该截肢病人而言就导致了负效应：左下肢上止血带过长积累的毒性产物经回流静脉进入全身可造成远隔脏器缺血/再灌注损伤和酸中毒。

4.20:10入室生命体征：HR120（心率加快），呼吸急促，痛苦表情，面色苍白。22:30 动脉血气：PH7.170（这应是缺血/再灌注损伤所致的酸中毒）

三。诊断：

1.入院诊断：a.左大腿创伤；b.左下肢缺血性损伤

2.术中证断：a.左大腿创伤；b.左下肢缺血所致的远隔脏器再灌注损伤；c.酸中毒

3.术后诊断：a.左下肢截肢术后；b.远隔脏器缺血/再罐注损伤；c.酸中毒

附注：

a.缺血/再罐注损伤+酸中毒引起如此严重的酸中毒，并不奇怪；这是人们对其认识不足所致。

b.没有心输出量等指标，临床上是难以准确分期的。

四。术后注意事项：

1.缺血/再灌注损伤可导致多脏器损伤。

2.注意多脏器功能监测和处理。

3.该病人尤应重点继续监测血气与肾功能；

4.保证适度晶体输入和纠酸。

病例来源：丁香园