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手术治疗感染性心内膜炎导致冠状动脉栓塞一例

发布时间:2014-05-15 09:48 类别:外科病例 标签:麻醉 主动脉 栓塞 体外循环 二尖瓣关闭不全 来源:中国医师杂志

感染性心内膜炎发病过程中极易在感染部位生长由细菌、纤维蛋白、血小板、血细胞组成的赘生物,发生率高达84.6%,赘生物脱落引起栓塞的发生率为15.5%,各器官栓塞中以脑栓塞多见,冠状动脉栓塞极少发生。瓣膜赘生物脱落栓塞是感染性心内膜炎主要死亡原因之一。因栓塞的栓子多为菌栓,抗凝治疗往往无效。感染性心内膜炎合并其他脏器栓塞,需尽早进行手术治疗。

【一般资料】

患者,女,21岁,

【主诉】

因"发热乏力6个月,双下肢水肿10d"于2011年9月6日人院。

【体格检查】

二尖瓣听诊区可闻及4/6级收缩期粗糙响亮杂音。心肌酶谱增高:血清肌酸激酶1600U/L,血清乳酸脱氢酶1820U/L,血清天门冬氨酸转移酶265U/L.血清肌钙蛋白I 114.018ng/ml,明显增高。C反应蛋白16.60mg/L.血培养结果:草绿色链球菌。辅助检查:本院心彩超提示二尖瓣前叶赘生物形成,部分腱索断裂不除外,前叶脱垂伴重度返流;射血分数(EF)70%.冠脉CTA示:左前降支中段大范围管腔闭塞,血管分支显示较少。

【初步诊断】

为感染性心内膜炎,二尖瓣腱索断裂,二尖瓣关闭不全;冠状动脉栓塞,急性心肌梗死;心功能不全,心功能2级。拟全麻体外循环下行手术治疗。

【术前准备】

(1)充分抗炎治疗;(2)对症利尿,强心治疗;(3)静脉营养及补液,纠正酸碱离子紊乱。术日人手术室前肌注吗啡10mg,东莨菪碱0.3mg.入室后吸氧,常规心电网、脉搏血氧饱和度和无创血压监测。局麻下左桡动脉穿刺行有创血压监测,超声引导下右颈内静脉穿刺监测中心静脉压,BP104/60mmHg(1mmHg=0.133KPa),HR 112次/min,CVP 26mmHg,血气分析示:PO274mmHg,PCO220mmHg,pH7.49,BE -8.1mmol/L,Hb105g/L.麻醉诱导前静脉滴注碳酸氧钠纠正酸中毒,适量补液,并静脉泵注多巴胺3μg(kg·min)、米力农0.5μg/(kg·min)和硝酸甘油0.02μg/(kg·min)。

麻醉诱导:眯达唑仑2mg,舒芬太尼10μg,依托咪酯8mg,罗库溴铵50mg.诱导期间血压下降,最低80/50mmHg,增加多巴胺输注速度至8μg/(kg·min),并加用肾上腺素0.05μg/(kg·min)泵注,加快输液。肌肉松弛后气管插管,机械通气。

麻醉维持:吸入1%七氟醚,静脉注射芬太尼,间断追加罗库溴铵。正中开胸,切开心包见大量浆液性心包积液涌出,心脏明显增大,右心房胀满几乎无收缩,探查前降支近段、中段栓塞样改变,取左乳内动脉备用。全身肝素化后,经升主动脉及上下腔静脉插管建立体外循环,并行降温。体外循环5min后体温降至32℃,阻断升主动脉,经升主动脉根部灌注停跳液,心脏停跳。于前降支中段纵行切开,应用取栓导管取出栓子,其中远端为血栓,近端为赘生物以及脓汁。取栓后行乳内动脉-前降支搭桥术。切开右房和房间隔,二尖瓣置换。复温,体外循环68min开放升主动脉,电复律一次心脏复跳,体外循环84min停机,阻断升主动脉63min.停机后鱼精蛋白中和肝素,止血关胸,继续应用肾上腺索、多巴胺、米力农强心,硝酸甘油降低前后负荷。输入血浆和冷沉淀扩容并改善凝血功能,输入浓缩红细胞纠正贫血,补液同时纠正离子紊乱,应用广谱抗生素预防感染,并实施体温保护。停机后维持生命体征BP94~110/42~50mmHg,HR102~110次/min,CVP17~19mmHg,体温35.8~36.1℃。术毕转入心脏外科重症监护室,继续强心、利尿、抗感染、加强营养等治疗。5d后转入普通病房,预后良好。

【讨论】

该患者感染性心内膜炎,二尖瓣关闭不全,急性心肌梗死合并心功能不全,病情较重,为麻醉带来很大挑战。首先麻醉前要充分评估,心彩超提示EF70%,高于正常值上限,但症状较重,时有胸闷气短,心前区疼痛,少尿,体力活动受限。EF与症状不符的原因是二尖瓣关闭不全,左心室射出的血量很大一部分射入左心房,而射入主动脉的真实心排血量并不多,这就造成了EF相对偏高。因此,不能教条的相信EF值,应该综合全面评估。麻醉方案力求改善心肌氧供需平衡,维持血流动力学平稳。既要强心,保持心肌收缩力保证最佳的前向血流,并维持较快心率增加心室射血时间,又要尽量避免增加心肌氧耗。同时应用血管扩张剂降低后负荷,减少反流量,而又要避免低血压引起的心肌氧供减少。笔者在麻醉前给予镇静,建立较完善的血流动力学监测,纠正酸中毒和适量扩容,在给予一定量血管活性药的同时缓慢麻醉诱导,根据患者血流动力学变化及时调整血管活性药的种类和用量,维持麻醉平稳。体外循环后,能否维持心功能和血流动力学稳定也是麻醉的关键。本例体外循环后继续应用肾上腺素、多巴胺、米力农强心,硝酸甘油降低前后负荷,还输入血浆和冷沉淀扩容并改善凝血功能,输入浓缩红细胞纠正贫血,补液同时纠正离子紊乱,并实施体温保护。上述一系列措施收到了良好的效果,患者生命体征平稳。本病例不足之处在于围麻醉期没有进行FloTrac或漂浮导管等心排血量监测,如果实施将会更准确指导围术期血流动力学管理。

病例来源:中国医师杂志