发布时间:2014-05-15 09:48 类别:外科病例 标签:患者 膀胱 宫颈 阴道 膀胱阴道瘘 来源:美国衣阿华大学泌尿科 Trevor T.
宫颈环形电切术(LEEP)已被广泛用于宫颈上皮非典型增生(CIN)。最常见的宫颈环形电切术(LEEP)并发症包括出血、感染和宫颈狭窄。此外,宫颈环形电切术(LEEP)还会增加早产和胎膜早破的风险。直肠阴道和膀胱阴道瘘(VVF)在宫颈环形电切术(LEEP)术后并不多见,但偶有发生。发展中国家的膀胱阴道瘘多数是医源性的,最常见于子宫切除术后。根据文献报道,通过持续膀胱引流可以成功地保守治疗较小的膀胱阴道瘘。然而,目前尚无指南明确指出应当对哪些患者采取此类治疗。
【一般资料】
患者,女,年龄40岁,孕3产3,其他方面健康。
【现病史】
因宫颈活检显示3级宫颈上皮非典型增生(CIN)而接受宫颈环形电切术(LEEP)治疗。术中报告异常出血,采用电烙术和Monsel溶液控制住出血。术后第1天,该患者报告称从阴道漏出尿液,经手法检查证实为膀胱阴道瘘(VVF)。置入1根较大的26F导管,尿漏有所改善但未能消除。宫颈环形电切术(LEEP)标本的病理检查显示为慢性宫颈炎,细胞核特征提示HPV感染,并且存在尿路上皮。
术后第3天,该患者被转至本院,我们尝试进行窥镜检查,但因患者过于疼痛而放弃。膀胱镜检查和膀胱X线检查显示,膀胱三角区后上方有1个3 cm的较大缺损(见图1)。利用膀胱镜,以膀胱三角区为参照物,对这一缺损进行了测量。考虑立即手术修补,但因肉眼可见组织坏死(见图2),我们认为推迟到组织成熟后再修补可增加封闭成功率。因担心瘘道扩大而未行清创术。
图1 术后3天时行膀胱X线检查检查,发现大量造影剂从膀胱外溢至阴道。
图2 术后3天时膀胱镜检查中的瘘道画面。有大量坏死组织。膀胱阴道瘘瘘道的尺寸约为3×2 cm.
【治疗过程】
由于担心大口径导管插入的远期后遗症,我们采用16F导管代替了26F导管,并留置了7周时间。术前11周时的膀胱镜检查显示,瘘道非常显著地缩小,缩至大约5 mm.考虑到患者的倾向,以及其持续尿漏的情况,我们计划经阴道性根治性手术修复。然而,到了计划的手术时间,我们却无法经膀胱镜或经阴道向瘘道插管,而1周之前还可以。此外,我们发现不再有膀胱阴道瘘,总结认为瘘道已自发封闭。这一结论通过膀胱滴注亚甲基蓝而得到了证实。3个月后,该患者仍然保持阴道完全干燥。
【病例分析】
临床上普遍认为,保守治疗可使<1 cm的瘘道获得较好结局。上述病例则表明,>1 cm的瘘道不应被排除在保守治疗适用范围之外。该膀胱阴道瘘患者在损伤机制和完整盆腔结构方面的特征因素,可能是其瘘道自发愈合的原因所在。本例患者的膀胱阴道瘘是由宫颈环形电切术(LEEP)所致,而不是由大范围盆腔手术所致。病理检查结果也提示膀胱在切除宫颈标本的过程中受到了直接损伤,而不是因血行阻断或热量扩散而受到损伤。因此,这一区域的血供未曾中断。既往的宫颈环形电切术(LEEP)后发生膀胱阴道瘘的报告显示,膀胱突出、阴道上皮内肿瘤、盆腔照射和长期使用糖皮质激素等都属于危险因素。这些膀胱阴道瘘患者均接受了立即或延迟手术修复。本例膀胱阴道瘘患者缺乏上述危险因素,也没有肥胖、阴道壁脱垂等其他危险因素。鉴于没有明显的疾病,她的总体健康状况也能够承受治疗。既往报告还提示,当发现宫颈环形电切术(LEEP)后形成膀胱阴道瘘时,也可采取腹式子宫切除术、双侧输卵管-卵巢切除术等侵入性操作,而本例膀胱阴道瘘的诊治经过表明,上述强力干预措施可能是不必要的,可能增加瘘道复发的风险。此外,根据文献报道,通过早期干预避免瘘道上皮形成,是膀胱阴道瘘保守治疗成功的一个重要因素。对于本例膀胱阴道瘘患者,我们在术后立即开始膀胱引流,所获得的效果进一步支持了这一理论。
在考虑医源性膀胱阴道瘘的治疗时,应注意不要仅考虑缺损的大小,还要留意从损伤到开始治疗的间隔时间、损伤机制,以及盆腔解剖、总体健康水平等患者因素。应告知患者,保守治疗可能需要数月时间。
病例来源:美国衣阿华大学泌尿科 Trevor T. Wild
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