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【一般资料】

胡某，男，77岁。有外伤史，主因“腰部疼痛，活动障碍6天”，于2013年5月23日以“L1椎体压缩性骨折”入院。

【主诉】

患者自诉2013年5月17日搬一地面砖时不慎扭伤腰部，当时即感腰部疼痛，活动受限，伤后家人给予其抗炎、按摩理疗、外贴膏药，病情无明显好转。

【现病史】

腰部疼痛，活动受限，发病以来，精神尚可，无发热恶寒，感腹胀，无明显腹痛，无双下肢麻木无力，小便正常，大便未解。

【既往史】

30年前发现血吸虫病史并肝腹水，予以治疗后腹水消失。3年前发现肝损伤，经治疗（具体不详）后好转。30年前行胃大部分切除术。5年前发现肺、心病并肺、心衰，一直服药（具体不详）及吸氧治疗。3年前因胆囊炎行胆囊切除术。发现高血压病史4年，未行特殊治疗。否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病史，无重大外伤史，有输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。

【体格检查】

T 36.4 P 92次/分 R 20次/分 BP 160/100mmHg

胸廓饱满，两肺呼吸音低，闻及干啰音。

【辅助检查】

CT: 1、L1椎体压缩性骨折 2、L45椎间盘突出 L3/4 L4/5 椎间盘膨出 3、腰椎退行性病变

总蛋白： 58.2 白蛋白 ： 34.5 心电图：电轴右偏 其余大致正常

【初步诊断】

1、L1椎体压缩性骨折

2、慢性阻塞性肺疾病（临床缓解期）

慢性肺源性心脏病（失代偿期）

心功能 3--4 级

3、骨质疏松症

4、高血压病

【诊疗计划】

1、骨科护理，一级护理，检测生命体征

2、完善相关常规检查

3、卧床休息，平衡翻身，适当时行腰背肌功能锻炼

4、补液、抗炎、消炎止痛、补钙壮骨

5、予以益肾阳、通络止痛之骨康汤

病例来源：本科室