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【主诉】

患者，男性，51岁，以“少腹坠胀3个月”就诊

【现病史】

既往有慢性结肠炎病史，原因未明，表现为大便时有腹泻，质稀，在2～4次之间，间断服用中药汤剂，以及西药调节肠道菌群药物，可以缓解。3个月前，出现少腹坠胀，残便感明显，遂来求医。

就诊时，见面色潮红，语音如常，自诉少腹坠胀，残便感明显；大便日1～2次，性状正常；自诉多言则少气，乏力，不愿言语；饮食可；头胀，头昏；失眠，多梦；心烦易怒；腰膝酸软；口干，无口苦；小便调；舌质暗红，苔薄，脉细。

【既往史】

既往有高血压病史10余年，口服降压药物，血压维持尚可；有慢性肝损表现，ALT长期维持在40～50之间，病因不明，否认肝炎病史。

【查体】：一般可，心肺（—），腹软，肝脾（—），全腹无压痛，余（—）

【实验室检查】：肠镜示：直肠、乙状结肠轻度充血。血RT：（—）；大便RT、OB、培养均（—）；肝功能：ALT 45；

【西医诊断】：

1慢性结肠炎

2高血压病

诊断依据：1既往有慢性结肠炎病史，大便时有腹泻，质稀，西药调节肠道菌群药物，可以缓解。

2肠镜示：直肠、乙状结肠轻度充血。

3既往有高血压病史10余年。

【中医辩证】：

面色潮红，为阴虚之象。脾气虚则气无力升举故自诉少腹坠胀，残便感明显；自诉多言则少气，乏力，不愿言语为脾气虚之象；饮食可；头胀，头昏为肝阳上亢之象；失眠，多梦，心烦易怒为肝火扰心之象；腰膝酸软为肾虚之象；口干，无口苦为虚火伤津；小便调；舌质暗红，苔薄，脉细为气阴虚的表现

【中医诊断】：

腹泻（脾气虚和肝肾阴虚）

【治则】：补中益气，滋养肝肾。

【方药】：补中益气汤合滋水清肝饮加 丹皮，杜仲，夜交藤，酸枣仁

【讨论】：

1.西医诊断

2.中医之病因病机分析

3.中医治疗方药。

病例来源：爱爱医论坛