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作者：Nicole Charder, MD，James L. Knoll IV, MD，纽约州立大学上州医科大学

Jerome Murdough是一名56岁的前海军陆战队成员，正在接受抗精神病药及心境稳定剂治疗。某一天，人们发现他死在了里克斯岛的牢房中，当时牢房内的温度达100华氏度（37.7℃）。初步尸检并未得到确切结论，但有证据强烈地显示，Murdough死于严重脱水及中暑。Murdough并未被指控犯罪：因为在公共建筑的楼梯间内睡觉，执法者以非法入侵的名义逮捕了他。

由于没有能力缴纳保释金，Murdough被送到了里克斯岛的监狱中。2014年2月14日晚10:30左右，他被锁在了自己的牢房；约6小时之后，他死了。他的母亲报告称，Murdough罹患严重的慢性精神疾病。

中暑是一种足以威胁生命的临床状况，常发生于夏季，而精神障碍患者的高发病率尤其值得重视。身处监狱中的患者所面临的形势更为严峻，因为他们没有更换自己所处环境的自由。

体温调节与中暑

体温由产热及散热的动态平衡所调节。热量是代谢的副产品，热量从身体内部传导至皮肤、再从皮肤传导至外界的时间则决定着散热的速率。

当体温升高至105华氏度（40.6℃）时，个体即可能中暑，其特征为体内核心温度超过104华氏度（40.0℃），伴有中枢神经系统功能异常，包括谵妄、惊厥及昏迷，进而导致多器官受损及组织破坏。预示中暑的症状包括头晕、腹部不适，随后是呕吐、混乱及失去意识。鉴于高体温对器官组织的破坏性，即便仅持续几分钟，也可能对生命构成威胁。

体温调节与精神科药物

抗胆碱药物可通过抑制副交感神经通路对体温调节造成影响，抑制出汗，导致机体散热能力的下降。抗精神病药物的抗多巴胺效应可升高体温的调定点，同时可减少某些有助于调节体温的行为，包括增加水分摄入及脱掉过多的衣服。

吩噻嗪类抗精神病药，包括氯丙嗪、硫利达嗪、氟奋乃静及奋乃静，均具有抗胆碱及中枢体温调节作用。例如，奋乃静可抑制下丘脑神经冲动的传入，减弱后者增加皮肤血流量以加强散热的代偿效应。其他常用精神科药物同样可以扰乱体温调节，包括非典型抗精神病药、5-HT激动剂及β受体阻断剂；某些精神科药物可通过减弱口渴感减少水分摄入，进而升高脱水及中暑风险，这些药物包括SSRIs、可乐定、卡马西平和丙戊酸。

精神分裂症患者的体温调节功能异常

证据显示，精神分裂症患者的体温调节功能可能存在异常。然而，CNS病理学及药物在其中所扮演的角色并不甚明了。文献中针对此现象的生化及生理学解释并无太强的说服力，但外周及中枢的某些异常可能起到了一些作用。外周异常理论认为，精神分裂症患者外周烟酸及前列腺素E1存在异常，影响血管舒张，进而导致散热功能的损害；中枢异常理论则认为，罪魁祸首在于中脑边缘多巴胺系统。

Shiloh及其同事对未服药的门诊精神分裂症患者与健康对照进行了比较。所有受试者均参与了一项热运动耐量标准化平板试验。结果显示，精神分裂症患者的基线及运动相关体温均高于健康对照。

热浪与精神科患者的死亡

热浪（heat wave）通常被定义为气温高于89.96华氏度（32.2℃），连续3天或以上。研究显示，热浪与急诊科就诊的精神症状之间具有强烈的相关性。在一项针对2003年法国热浪致死的研究中，研究者得到结论：药物副作用可影响机体对高温的适应能力，尤其是精神科药物。

Bouchama A及其同事曾开展了一项Meta分析，所纳入的观察性研究对热浪相关死亡的危险及保护因素进行了探讨。结果显示，既往精神科疾病史可使个体在热浪中死亡的风险升高2倍以上。研究者还发现，服用精神科药物几乎可使相关死亡风险翻番。

一项澳大利亚研究探讨了热浪中的住院率，时间横跨13年。结果显示，对于精神分裂症、分裂型障碍及妄想性障碍患者而言，与高温相关的死亡较其他人增加1倍以上。

另一项研究比较了1950-1984年间纽约精神病院住院患者与一般人群的死亡情况。研究者发现，热浪中住院患者的死亡风险是一般人群的2倍。其中，上世纪70年代死亡风险最高；事实上，当时的患者常服用较高剂量的抗精神病药。另外，患者在服用抗精神病药之前的死亡率同样较高，提示精神疾病本身可能即为热浪导致死亡的重要危险因子。

Kaiser及其同事则发现，在1999年的辛辛那提热浪中，精神障碍升高了患者的死亡风险。本项病例对照研究共纳入了18例死亡病例，结果显示，其中8人罹患精神疾病，其中4人为精神分裂症患者，4人正在服用精神科药物，包括阿米替林、氯氮平及奥氮平。

中暑与法律责任

精神障碍患者中暑及死亡的风险引发了诸多诉讼案件，所针对的往往是某些居住场所或医院。例如，在Kotler诉Alma Lodge案中，加利福尼亚法庭宣布，Alma Lodge的所有者及管理者应为两名精神分裂症患者的非正常死亡负责。这两名患者死于一场热浪，当时洛杉矶的气温连续5天接近100华氏度（37.8℃）甚至更高。法医于尸检后指出，两名患者均死于环境温度过高导致的高体温。陪审团认为，Alma Lodge在本事件中存在疏漏之处，判赔60万美元。

Trisdale诉俄亥俄州精神健康部这起案件则与高强度体育锻炼有关。1993年6月22日，Trisdale女士30岁的儿子Dawayne Colyer去世。Colyer先生罹患精神分裂症，服用2000mg/d的氯丙嗪、30mg/d的氟奋乃静和2mg/d的苯扎托品，后者为抗胆碱药物。尽管针对Colyer死亡当天的准确气温存在分歧，但美国国家气象局所发布的气温为84华氏度（28.9℃），相对湿度为46%。

Colyer正在与工作人员和其他患者打篮球，当时出现意识混乱及定向力丧失，随后摔倒在地，意识丧失。他被送到当地医院救治，数小时后死亡。当他抵达医院时，体温高达108华氏度（42.2℃）。判决对原告有利：Colyer的医生失职，并特别指出，该医生并未在Colyer的病历中标注针对体育锻炼及暴露于高温的限制。

监禁过程中与高温相关的死亡

确定监禁过程中高温相关死亡的责任较为复杂，因为医疗人员同时可能面临两种法律责任：侵犯公民权利（蓄意漠视）及玩忽职守。蓄意漠视常用于以下情况，即故意拒绝或推迟进行必要的医疗，及没有进行合理的业务判断。鉴于犯人的医疗需求完全依赖于管制机构，在法官看来，未能提供这些需求或可上升至残忍的程度，并常做出不同寻常的严厉处罚。

蓄意漠视的控告既可单独出现，也可与玩忽职守同时进行。控告蓄意漠视的挑战在于，原告必须力证管制机构虽然知晓相关风险，但却持忽视态度，未采取有效措施。有人认为，这一要求对原告设置了高不可攀的门槛。因此，诉讼经常发展为工作人员是否了解相关风险，以及是否采取行动以减弱这种风险。结果是，很多情况下工作人员并未采取足够的医疗措施，但却并未违反第八修正案，尤其是当工作人员多少做了一些事情时。

在Willis诉Barksdale案中，Willis女士为自己26岁的兄弟Michael Lott之死寻求赔偿。Lott先生因携带手枪被控轻罪，尸检显示，死因为中暑。当Lott被发现时，牢房内的温度为96华氏度（35.6℃），而当天最高气温为40.6℃。

Lott先生所住的牢房为躯体及精神疾病患者专用，该区域有两台电扇；囚犯可以使用冰块和水，监狱工作人员也了解如何处置力竭及中暑患者。

Lott先生曾多次入住精神科。去世前，他所服用的药物包括睡前60mg的氟哌啶醇及苯扎托品2mg，每天两次。尽管法庭意识到这些药物可影响体温调节，但最终还是判决被告胜诉。法庭认为，监狱管理者并无义务强调某一位囚犯特殊的医疗需求，真正应为此负责的是医务人员。此判决成功地将蓄意漠视及玩忽职守区分开来。事实进一步证明，监狱管理者并未显示出蓄意漠视Lott医疗需求的迹象。

2006年的Scarver诉Litscher案则颇为“有趣”，一方面原因在于Scarver先生正是杀死Jeffrey Dahmer之人，后者是臭名昭著的食人狂魔，共杀死了17人，被判处1070年徒刑。Scarver先生宣称，自己遭受了残忍及不寻常的惩罚，被关进一个很小且没有窗户和空调的牢房。他指出，他所服用的抗精神病药与夏天牢房中的高温相互作用，可能对自己造成不利影响。

Scarver先生未被允许使用录音机或接触其他声音来源，Scarver认为，外界声音可以帮助自己控制脑子里的声音。这一状况导致Scarver出现了自杀观念，每天2次过量服用药物以尝试自杀。另外，他长时间地以头撞墙，用剃须刀割喉，以及割腕。处于对高温与药物相互作用的担忧，Scarver停止服药，导致精神症状的恶化。

法官认可Scarver的申诉，即他所处的状况使其精神症状恶化，进而导致躯体及精神方面的痛苦。然而，遵循安全性的传统，法庭作出了有利于被告的判决：“监狱当局必须被寄予较高的行动权限，以控制具有杀人倾向的躁狂……”

中暑的预防及治疗

文献中，中暑被认为是“可预防的疾病”。然而，预防要求有效识别危险因素及谨慎采取措施。精神科患者应得到针对热浪的健康教育，并为此做好准备，包括减少高温暴露，增加液体摄入，以及针对脱水及中暑症状及体征的警觉。尤其需要注意那些严重精神障碍患者，特备是服用抗精神病药及抗胆碱药的患者。其他有用的措施包括监测体温、清爽着装、允许额外的凉水淋浴等。一旦症状提示中暑可能（如呕吐、混乱、体温升高等），应立即将患者送往急诊进行诊治。

信源：Heatstroke and Psychiatric Patients，Psychiatric Times，July 15, 2014

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