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——看CCB在中国卒中伴高血压患者中的应用

在2014年天坛国际脑血管病会议脑血管病指南与规范论坛上，首都医科大学附属北京安贞医院神经内科主任毕齐教授就“国际指南，中国实践”做了精彩报告，并介绍了CCB在中国卒中伴高血压患者中的应用。

国际指南更新简介

今年5月1日美国发布了2014卒中/TIA二级预防指南，该指南一经发布便引起了各界的高度关注，尤其是其“作为神经科医生教育工具的价值”备受肯定。

2014卒中/TIA二级预防指南有很多新的推荐，包括危险因素管理、大动脉粥样硬化患者的介入治疗、心源性栓塞的药物治疗、非心源性卒中/TIA的抗血小板治疗及其他特殊病因卒中患者的治疗等，其中血压管理也是重要的部分。新指南指出，约70%的卒中患者伴发高血压，因此，降压治疗是卒中二级预防中最重要的环节之一。

与旧指南相比较，我们新指南有几个更新的地方，①明确未经治疗的缺血性卒中/TIA患者启动降压治疗参数；②明确经过治疗的高血压的缺血性卒中/TIA患者恢复降压治疗参数；③明确降压目标值。最后还遗留一个问题，即降压降幅及最佳降压药物仍未确定。

? 降压治疗适用于未经治高血压的缺血性卒中/TIA患者发病数日内收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg；降压治疗对收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg患者无确定益处。

? 降压治疗适用于经治高血压的缺血性卒中/TIA患者预防卒中复发及其他血管事件。

? 降压目标值或血压降幅尚未确定，仍需遵循个体化原则，但应使收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg；既往腔隙性脑梗死患者，收缩压目标值或为 130mmHg。

美国2014卒中/TIA二级预防指南强调血压管理基本与现行欧美最新指南保持一致。2013年到2014年之间是高血压指南的丰收年，2013年6月份颁布了欧洲高血压管理指南，2013年12月份颁布了美国社区高血压管理指南，2013年12月份发布了美国成人高血压管理指南（JNC8），2014年4月份日本高血压指南发布。

? 2013ESH/ESC欧洲动脉高血压管理指南

该指南更新要点如下：继续强调了动态血压监测（ABPM）意义；更加重视靶器官损害；强调了启动药物治疗的时机；回调了降压目标值；起始治疗药物无优先级排序。

更加重视脑部靶器官损害

? 在有认知下降的高血压患者中，可考虑进行脑MRI或CT检查，以检测有无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微出血和白质病变。

卒中患者降压目标值

? 既往卒中或TIA病史的患者推荐的降压目标值为 140/90mmHg。

重视初始药物治疗

? I级高血压：如果由于靶器官损害、糖尿病、CVD或CKD而导致心血管危险分层为高危以上，也建议使用药物降低血压。

? 老年高血压患者：如果能够耐受，SBP在140-159mmHg之间的老年患者（至少是小于80岁时），也应该开始药物治疗。

对药物治疗的推荐

? 降压治疗的主要受益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物。

? 五大类降压药物——利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合高血压的初始和维持治疗。

? 基于特定情况，可优先建议选择某种降压药物，如对改善靶器官损害和危险因素有明显益处。

对卒中患者的推荐

? 卒中急性期患者SBP 160mmHg时应降压治疗

? 既往卒中患者可以从降压治疗中获益

? 荟萃分析显示，CCB对于卒中的预防更有效

点击进入下载页面：2013ESH/ESC动脉高血压管理指南

? 美国成人高血压管理指南（JNC8）

JNC指南长期历史权威性，使JNC8备受瞩目。JNC8较JNC7更简洁明确、注重循证。

JNC8针对三大降压问题进行推荐

启动降压治疗时机：≥60岁血压≥150/90 mm Hg，＜60岁血压140/90 ≥mm Hg

血压目标值推荐：≥60岁血压目标为＜150/90 mm Hg，＜60岁降压目标为＜140/90 mm Hg

高血压其实用药推荐：非黑人高血压，ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂；黑人高血压，CCB或噻嗪类利尿剂

JNC8是基于循证证据做出如上推荐，但——

? 根据重要问题和RCT循证证据制定推荐意见，一概排斥循证证据组成部分的高质量荟萃分析和大样本量人群观察性资料，既是优势，但也有不可避免的局限性。

? 迄今为止，高血压治疗的循证证据主要来自于老年高血压人群和心血管高危以上人群，不可能获得不同心血管风险的人群降压治疗的比较性证据，对占高血压多数的60岁以下的人群，治疗目标值为E级证据。

? 基于缺乏欧美人群RCT研究而不再推荐β-受体阻滞剂备受争议。

而且，对于神经科医生来讲，JNC8中并无卒中合并高血压患者的推荐意见。

延伸阅读：

2014美国高血压指南（JNC8）发布

美国JNC8新指南“图表解”（附全文）

美教授呼吁《JAMA》撤回JNC8指南

郭艺芳：JNC8必将是一部短寿的指南

JNC8和ASH/ISH社区高血压指南“大同小异”

郭丹杰：解读JNC8 看高血压管理趋势

“微”言深意：JNC8对中国高血压的影响

JNC8争议不断，老年人血压目标分歧最大

2014美国成人高血压指南（JNC8）修定要点

? 美国社区高血压管理指南

与此同时，美国ASH/ISH发表了社区高血压管理指南。该指南填补了JNC8指南在循证建议的选择上比较局限的空缺；旨在为高血压治疗提供一个方便快捷的管理流程；是一部指导基层医师实践的指南，在血压监测和评估方面进行了详细说明；强调了个体化治疗，建议根据患者的种族、年龄、血压水平选择起始治疗药物。

AHA/ISH社区高血压管理指南与JNC8比较

美国AHA/ISH指南对卒中高血压患者的推荐

? 血压与心血管疾病、卒中及肾脏疾病的风险息息相关

? 当血压控制在115/75mmHg时，心血管疾病、卒中及肾脏疾病的发生风险最低

? 血压高于115/75mmHg时，收缩压每升高20mmHg，舒张压每升高10mmHg，主要心血管及卒中时间发生率就成倍增加

? 对于既往有卒中、TIA或痴呆的患者，治疗时应选用特定的降压药物，例如ARB、ACEI、CCB以及利尿剂。

点击进入下载页面：2014 ASH/ISH 社区高血压管理指南

? 日本高血压指南

JSH2014日本高血压指南药物治疗建议

? 对于无强制性适应症的高血压患者，可首选CCB、ARB、ACEI或利尿剂

? 不建议将β受体阻滞剂作为一线降压药物

? 降压目标值：一般患者 140/90mmHg；75岁以上患者 150/90mmHg；若能耐受可降至 140/90mmHg；糖尿病患者 130/80mmHg。

JSH2014指南药物优先选择适应症及治疗流程

1、各类药物的优先选择适应症：

2、对于无强制性适应症的高血压患者可遵循以下治疗流程：

第一步:A（ACEI或ARB）、C（CCB）或D（利尿剂）单药治疗

第二步：两药联合，A+C、A+D、或C+D

第三步：三药联合，A+C+D

第四步：即顽固性高血压，可在A+C+D基础上据患者具体情况加用β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或醛固酮拮抗剂

JSH2014日本高血压指南对卒中患者的推荐

? 超急性期溶栓：24小时内血压控制 180/105mmHg

? 超急性期（发病24h内）及急性期（发病2周内）血压 220/120mmHg未行溶栓治疗的卒中患者应将血压降至基线的85-90%

? 慢性期（发病1月以上）血压 140/90mmHg，腔梗或溶栓尽可能 130/80mmHg

? 脑出血患者：超急性期（24小时内）、急性期及亚急性期，血压 180/130mmHg立即降压治疗，目标值为治疗前的80%；慢性期降压目标值 140/90mmHg，若耐受 130/80mmHg

? 蛛网膜下出血：因脑动脉瘤蛛网膜下出血，若收缩压 160mmHg，应将血压降至治疗前的80%，慢性期降压目标值 140/90mmHg，若耐受 130/80mmHg

? 脑血管疾病患者推荐口服CCB、ACEI、ARB以及利尿剂

指南对卒中患者降压治疗的推荐总结

我们把这些指南放到一起可以看到，指南对于卒中患者的降压目标值推荐几本是一致的，CCB也是卒中伴高血压患者备受推荐的降压用药。

为什么指南的推荐会有所不同？

指南均依照循证证据，但现有证据仍不充分及全面。在循证证据不充分的前提下，许多推荐源于专家的意见。不同地区的高血压人口学特征不同，指南具有地域倾向性。因此，我们看到指南的核心问题仍是循证证据是否充足。由此表明，本国或本地区循证证据是高血压管理的依据。

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