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摘要：为规范关于无出血的绝经后妇女当超声发现子宫内膜增厚时的临床建议。

结果：确保给予超声检查发现的子宫内膜增厚和子宫内膜息肉的无出血妇女恰当的处理。

证据：文献检索是通过搜索来自EMBASE,Cochrane的出版的英文文献和PubMed数据库追溯到1970年到2009年的同行评议的文章，采用恰当控制的词汇（例如，“无症状子宫内膜增厚”（asympotmatic endometrial thickness）, “子宫内膜癌”（endometrial cancer）, “绝经后出血”（postmenopausal bleeding）, “经阴道超声”（transvaginal ultrasongograhy）, “子宫内膜活检”（endometrial biopsy），“子宫内膜息肉”（endometrial polyp）。结果限定在系统性综述。随机对照试验/临床对照试验和观察研究。搜查定期更新，纳入2010年4月的指南中。灰色（未发表）文献通过搜查卫生技术评估和卫生技术评估相关机构，临床实践指南的集锦，临床试验注册，国家和国际医学专业社团而得到确认。

价值： 使用在加拿大预防保健工作组（表）报告中所述的标准对本文档中的证据进行评分。

获益、危害和成本：采用这些建议预计将会解除绝经后妇女不必要的焦虑、疼痛和手术并发症的风险。也期望能通过减少不必要的干预而降低卫生系统的支出。

采用加拿大预防保健工作组等级标准的关键证据和建议分级

建议：

1.阴道超声不应该用于子宫内膜癌的筛查。（Ⅱ-1E）

2.无出血的绝经后妇女不应该常规进行子宫内膜取样（Ⅱ-2E）

3.子宫内膜厚度超过4-5mm可作为有出血的绝经后妇女子宫内膜取样的指征，不适于无症状的妇女。（Ⅱ-2E）

4.子宫内膜增厚的妇女如果超声有其他阳性的发现，例如血管形成增加，子宫内膜不均匀，颗粒状液体，子宫内膜厚度超过11mm,应该转诊到妇科医生进行进一步的检查。（Ⅱ-1A）

5.对于具有高危因素例如例如肥胖、高血压、晚绝经等的无症状子宫内膜增厚妇女的进一步检查的决定应该建立在个体化基础上。（ Ⅱ-1B）

6.无症状的使用他莫昔芬的妇女，不应该采用常规的超声检查子宫内膜厚度。（Ⅱ-2E）

7.并不是所有的无症状的子宫内膜息肉的绝经后妇女都需要手术。超声发现的无症状息肉的妇女应该根据息肉的大小、年龄和其他危险因素进行是否干预的筛查(Ⅱ-1A）

【引言】

在这篇指南中，无症状子宫内膜增厚定义为无出血的绝经后妇女超声发现子宫内膜厚度大于5 mm。目前的超声文献建议绝经后无症状子宫内膜增厚在8-11 mm不属于异常。子宫内膜的测量是通过阴道超声所获得的子宫中线矢状切面的最大厚度。它是一个联合子宫内膜前层和后层的宽度所得的双层测量值。建议绝经后妇女正常子宫内膜厚度为5 mm。激素治疗的妇女的子宫内膜正常值有所争议。研究表明正常值波动于5.4-10.8 mm。采用连续治疗的妇女子宫内膜厚2 mm可能是正常的。子宫内膜在最后一次月经周期后的第一年内可能是增厚的，这反映了一些残留激素的作用。

超声发现的无症状的子宫内膜增厚使临床处理变得棘手，是家庭医生转诊的常见原因。当超声检查时发现子宫内膜大于5 mm时，应提起关注，患者往往是由于非妇科原因而就诊的。随后的影像学报道促使可能是侵害性的并且涉及风险的干预。绝经后妇女子宫内膜增厚（≥4.5 mm）的发生率波动于3%-17%，然而在非选择性的绝经后人群中子宫内膜癌的发生率为1.3-1.7/1000。

美国癌症协会不推荐常规对无症状患者行子宫内膜癌的筛查。加拿大癌症协会报道，无足够的证据证明超声或子宫内膜取样筛查会减低子宫内膜癌的死亡率。2001年公布的超声放射学会关于出血的共识声明包括5 mm作为一个界值对于无症状偶然发现的子宫内膜增厚的妇女并不适用的警告。2009年，美国妇产科协会声明没有证据推荐对无症状的子宫内膜增厚进行常规检查。尽管有如此推荐，当因为无症状的绝经后妇女子宫内膜增厚,超声报告表明不能排除子宫内膜癌时，仍引起了临床工作者的关注。2010年Goldstein推荐绝经后无症状子宫内膜增厚的妇女应该在个体化的基础上进行评估。临床医生在制定决策时必须考虑到子宫内膜癌的高危因素包括肥胖、多囊卵巢综合症和糖尿病等。Goldstein强调对每一个无症状的子宫内膜厚度 5mm的患者进行研究是不恰当的。

【子宫内膜癌和高危因素】

子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤。加拿大妇女的发生率为19/100000。加拿大癌症协会估计，2009年加拿大将会有4400例子宫内膜癌病例，720例由于内膜癌导致的死亡。大约80%内膜癌发生在绝经后妇女。90%的子宫内膜癌妇女存在出血的表现。诊断时大多数的妇女（72%）处于Ⅰ期，生存率取决于癌症的分期、级别和癌症的类型。局部的、区域性的和转移的子宫内膜癌的5年生存率分别为95%，67%和23%。总体5年生存率为86%。

个体的高危因素是肥胖、高脂饮食，生育因素例如未产和多囊卵巢综合症，初潮早和绝经迟。应用他莫昔芬也能升高妇女发展成子宫内膜癌的风险至2.3/1000。

据估计，遗传性非家族息肉病性结直肠癌综合症的妇女到70岁时，子宫内膜癌的累积发生率为20-60%。发展成癌症的携带者的平均年龄为47岁，而非遗传性子宫内膜癌妇女发展成癌症的平均年龄为60岁。尚无研究表明遗传性非家族息肉病性结直肠癌综合症的女性携带者进行子宫内膜癌筛查的益处。

黑人妇女的子宫内膜癌发生率较低。然而，这组人群由此疾病所引起的总体死亡率较高。

瑞典的一个关于绝经后妇女的纵向评估发现有出血病史将招致64倍子宫内膜癌升高的风险。对于任何一个以绝经后出血为表现的妇女，约有10%子宫内膜癌的风险。如果妇女正在激素治疗且出血，风险为1%。有多少诊断子宫内膜癌时缺乏出血表现的妇女数量不详。据Smith-Bindman估计，无症状妇女癌症的诊断占所有病例的5-10%。也不清楚如果妇女出血之前诊断子宫内膜癌是否将会改善总体生存率。

1981年，Koss等人在纽约医学中心发起了一个涉及1280位年龄≥45岁的无症状妇女，通过子宫内膜取样来进行筛查的研究。仅8例发现了子宫内膜癌（6/1000）。

1997年，Korhonen等人发表了待接受激素治疗的2964位围绝经期和绝经后妇女的子宫内膜活检的病理学结果。子宫内膜活检发现68.7%为萎缩性，23.5%处于增生期，0.5%处于分泌期，0%为增生，小于0.07%为恶性。所有的活检样本中，6.6%量不足以用来分类，反映了在普通人群中的低发生率。

尸检研究发现子宫内膜癌的隐性的发生率为22/10000到31/10000（0.22%-0.31%）。这些研究表示子宫内膜癌的发生率为0.6/1000-6/1000。(0.2%-0.6%)

【无症状子宫内膜增厚的意义】

有月经的妇女随月经周期的改变子宫内膜也发生变化。月经后子宫内膜的厚度从3 mm增厚到黄体期的15 mm。正常子宫内膜在绝经后第一年常常较绝经后多年内膜厚，反映了雌激素水平的波动。

超声检查子宫内膜的描述包括整体增厚、非均匀性增厚、局灶性增厚、积液、血管生成增加和与肌层相关的发现例如子宫肌层囊肿和粘膜下纤维瘤。绝经后子宫内膜增厚可反映增生期子宫内膜，子宫内膜囊腺型增生、复杂性增生、非典型增生或子宫内膜癌。子宫内膜增厚的超声证据也可能反映了结构异常如子宫纵膈、粘膜下子宫肌瘤、息肉或子宫内膜异位症。通过识别血流流向的超声技术现在能够区分息肉和其他异常。血管形成增高和积液相关的子宫内膜增厚较其他的发现是引起更多关注的原因。

【无症状子宫内膜增厚的筛查研究】

未出血的绝经后妇女进行超声检查的目的可能是由于检查腹部疼痛或包块或当盆腔检查不满意时用于描述附件情况。已经开展了评估关于超声检查是否能在大规模的无症状妇女中监测子宫内膜癌的筛查研究。

美国癌症协会作出结论，没有充分证据表明采用阴道超声或子宫内膜活检对子宫内膜癌进行常规筛查。筛查无症状妇女因其低特异性将导致不必要的额外的检查。大多数子宫内膜癌的病例是由患者报告的症状而做出的诊断，很大部分比例的这些病例早期做出了诊断，有很高的生存率。

1995年，Ciatto和同事对2025位妇女给予TVUS并评价这种单独根据子宫内膜厚度来筛查子宫内膜癌的可行性。在这项研究中，117位妇女（5.8%）显示异常增厚 4 mm。其中98人进行子宫内膜活检，但是32人发现宫颈狭窄，不易扩张。因此确定通过诊刮对子宫内膜进行评价是不必要的。这些妇女进行了重复的阴道超声检查。阳性预测率为3.3%，66例活检中发现了3例子宫内膜癌。

1999年，Vuento等的一项研究专注于无症状的绝经后妇女给予阴道超声，采用多种指标，其中包括子宫内膜厚度，来筛查子宫内膜癌的可行性。在这个研究中，1074位妇女中的291例（29%）有异常增厚 4 mm，子宫动脉搏动指数 1.0,或宫腔积液。然而，活检后仅23例妇女发现子宫病变，3例发现有子宫内膜癌。出现子宫内膜性质待定有12%，一例拒绝活检的妇女在两年半以后发现子宫内膜癌。作者得出结论，尽管阴道超声（TVUS）对于检测早期内膜癌具有敏感性，但其低特异性排除了它作为一种筛查方式的效用。多普勒超声并未改善异常子宫内膜病变的发现。

Fleischer等人的一项为了预防骨质疏松的试验，包括1926位妇女，将超声检查作为试验的一部分，结果发现93位妇女子宫内膜 6 mm。其中42位妇女进行了子宫内膜抽吸术，仅一例有异常发现。另外的1833位妇女中的1750位子宫内膜 6 mm的进行了取样，有5例异常结果（一例子宫内膜癌）。将6 mm作为阈值，敏感性为17%，5 mm作为阈值，敏感性为33%。阳性预测值为2%。当 6 mm时阴性预测值为90%。

Smith-Blindman等计算如果子宫内膜厚度 11 mm，子宫内膜癌的风险为6.7%，如果子宫内膜薄（ 11 mm）风险为0.002%。这个理论风险是根据发表和未发表数据的综述所计算出来的。据估计，占子宫内膜癌总例数15%的妇女没有流血。该风险也和年龄相关，当年龄 70岁时，子宫内膜厚风险更高（9.3%为11 mm子宫内膜）。

Gambacciani等对于因多种原因子宫内膜厚而行门诊宫腔镜的850位绝经后妇女做了回顾性的综述。作者集中研究了148位无症状绝经后子宫内膜 4-5 mm妇女，发现一例子宫内膜腺癌（0.7%）（子宫内膜厚度16 mm），9例子宫内膜增生。（6.1%）该项研究中24/27例子宫内膜腺癌有流血表现，2/27出现异常巴氏涂片，1/27(3.7%)子宫内膜增厚。147例宫腔镜为良性病变；假阳性率为93.2%。

Geber等在一个123位无症状妇女的回顾性分析中发现，将子宫内膜厚度10 mm作为界限时，16位患者（13%）有子宫内膜癌；21位（17%）妇女出现子宫内膜增生。无症状妇女相比出血时间小于8周的有症状妇女并未显示出预后的优越性。绝经后出血持续时间和肿瘤级别的升高和生存时间的降低相关。子宫内膜筛查常导致伴随着患病率和支出升高的不必要的手术。

Archer等尝试在801位无症状的围绝经期和绝经后妇女被纳入一个多中心激素替代治疗研究之前，获取她们的子宫内膜标本。这些样本中的75%包含了足以作出诊断的组织。其中一例子宫内膜癌得到诊断，表明了该病在无症状妇女中的低发生率。子宫内膜46.9%呈萎缩性，16.7%处于增生期，6.8%处于分泌期，5.2%呈增生过长。

Tsuda等筛查了1400例无症状的绝经后日本妇女发现，子宫内膜疾病在无症状妇女中的流行病率为2.3%，有症状妇女为21%。在以3 mm为界限的无流血的妇女中，敏感性为90%，特异性为84%，阳性预测值为12%。子宫内膜厚度 3 mm时，子宫内膜疾病被漏掉的可能性为0.003。

回顾文献因此并不表明推荐将阴道超声作为子宫内膜癌的常规筛查。以子宫内膜增厚（≥4.5 mm）为基线，发生率高达17%，而癌症呈低发生率 1%。

【高危因素妇女】

一生中雌激素暴露的升高与子宫内膜癌风险升高相关。初潮早、绝经迟、肥胖、无对抗的雌激素应用与风险升高相关。是否对超声发现子宫内膜增厚高风险因素的妇女进行进一步检查？

Maatela等对无症状绝经后妇女子宫内膜增厚的一个回归分析发现，肥胖（BMI 26）和晚绝经妇女子宫内膜发生病变的风险增加。

1993年，一项300位无症状绝经后妇女的超声子宫内膜增厚的研究中，Andolf等发现子宫内膜增厚与BMI显著相关。Andolf等在同样的研究中发现子宫内膜增厚的妇女对于发生率较高的易感因素（高血压、未产、糖尿病）并无显著的倾向。

然而，WHI的数据显示年龄、种族、BMI、高血压、吸烟状态、吸烟的年限、既往有使用无对抗的雌激素史、或既往使用雌激素和孕激素史对观察到的子宫内膜癌发生率无明显的影响。给予HT而不是安慰剂的妇女子宫内膜癌病例数目有轻微的降低。（小于13/10000）

Martinez-Rubio和Alcazar等前瞻性地将187位绝经后无症状、正常血压的妇女和182位绝经后无症状、正在服用降压药物的妇女的异常子宫内膜患病率进行了对比。通过对子宫内膜行门诊活检和阴道超声（定义异常超声的界值为 5 mm）对子宫内膜进行评估。服用降压药物的妇女较正常血压的妇女更多发生子宫内膜厚度 5 mm。（26.9%比12.8%；P0.001)，异形性的子宫内膜息肉（23.1 vs  12.8%;P 0.001）和子宫内膜息肉（17.6vs9.6%；P 0.001）。这些结果与BMI无关。

作为一项包括1271位妇女的前列腺、肺部、结直肠、卵巢癌筛查试验的一部分，Sit等将评估无症状的子宫增厚作为一个雌激素的生物标志物。厚度波动于1-32 mm(中位数 3 mm)。子宫内膜增厚的的发生率与BMI升高和目前HT的使用无关。

在研究这些发现的意义时，绝经后的时间也是一个因素。Tsuda等发现有28%的绝经时间 5年的妇女组织学检查为增生期，而≥5年的绝经后妇女有4.8%。Andolf等发现仅有一个非显著趋势随绝经时间子宫内膜厚度降低。

【激素治疗妇女的子宫内膜增厚】

Hanggi等比较了阴道超声和组织学检查两种方法对绝经后给予激素治疗的妇女的子宫内膜进行评价，以评估3种激素治疗方案的安全性并和未治疗进行对比。将口服微粒化的17β-雌二醇/序贯使用口服地屈孕酮和经皮使用17β-雌二醇/序贯使用口服地屈孕酮或口服替勃龙的患者作对比。如果子宫内膜厚度 5 mm,子宫内膜取样结果或呈不活跃/萎缩性改变或标本样不足无法诊断。无子宫内膜增生过长和恶性变的报道。24个月后子宫内膜厚度在口服和经皮17β-雌二醇/地屈孕酮组都有增加。替勃龙组和对照组显示无差异。

在绝经后雌激素和孕激素干预试验中，448位参与者进行了超过4年的阴道超声和子宫内膜活检。他们被随机分配进行安慰剂或周期性或连续性的激素治疗。Langer等发现子宫内膜厚度以5 mm为界值时，阴道超声的敏感性为90%，特异性为48%。子宫内膜厚度小于5 mm的261位妇女中没有发现癌症或非典型增生。子宫内膜厚度大于等于5 mm的307位妇女中发现2例非典型增生和1例癌症。多数严重病例子宫内膜厚度大于10 mm。研究人群中发现了8例复杂性增生，3例不典型增生，1例腺癌。采用这个临界值，超过一半的妇女将会进行活检术，然而仅有4%有严重的疾病。

Gull等在瑞典评价了随机的1000位进行超声筛查的45-80岁妇女；559为绝经后妇女。目前的激素治疗与子宫内膜增厚相关。

Kurtay等评价了1997-2001年之间无症状的绝经后妇女激素治疗对子宫内膜厚度的影响。307位妇女接受了口服性激素治疗，口服雌酮（结合雌激素），口服17β-雌二醇或口服替勃龙。所有服用雌激素的妇女也加用孕激素。子宫内膜厚度 7 mm的患者接受活检。替勃龙组和其他研究组相比，无统计学意义上的子宫内膜厚度的显著增加。作者建议替勃龙更接近模仿绝经后子宫内膜的自然萎缩状态，应该被看做HT的一个选择。

Mossa等对587位接受激素治疗的妇女进行了关于子宫内膜增厚界值的残大大10年的研究，发现HT组子宫内膜厚度增加和出血率的增加。然而，HT和对照组均未发现子宫内膜癌发生率的差异。作者推荐对HT且有出血的妇女仅仅当内膜厚度 8 mm时，进行宫腔镜或活检。

【子宫内膜息肉妇女的研究】

绝经后出血的妇女估计息肉的发病率为13%-50%。一些研究也表明无症状的绝经后妇女发病率更高。子宫内膜息肉的分子病理学发病机制在不断进展之中。大多数病损是良性的，但是一些也可能是癌前（有不典型细胞的简单或复杂增生）或恶性病变。绝经后妇女0.5%-4.8%的息肉经确认有恶性病变。息肉是后续发展成子宫内膜癌的公认的危险因素。

Ferandez-Parra等绘制了一个回顾性的图表总结以确定绝经后妇女恶性息肉的发病率。在这个研究中心所进行的1870例宫腔镜手术中，635证实有息肉。大多数的妇女有绝经后出血，仅仅117例妇女为无症状的。在无症状妇女中，未发现息肉癌变。

挪威的一项411例绝经前和绝经后妇女的研究对宫腔镜下切除的子宫内膜息肉进行了病理分析。31%的参与者为绝经后有症状的妇女，18.5%为无症状者。在有症状的绝经后妇女组中，5.5%的息肉为恶性或不典型增生而无症状的妇女为2.6%。作者得出结论，由于恶性息肉的自然过程仍不清楚，因此应该无论息肉有无症状都应进行宫腔镜下切除。

2007年，Antunes等在研究中寻找与子宫内膜息肉恶性变相关的的因素。一个回顾性图表总结了该研究中包括的475位任何年龄因内膜息肉行宫腔镜下息肉摘除术的手术患者。总的说来，78.53%的息肉为良性，13.47%为简单型或复杂型增生，2.74%为恶性。统计学的亚组分析表明超过60岁的妇女较年轻对照者有3.28倍患恶性子宫内膜息肉的可能。超过60岁的绝经后出血的妇女较无症状的年轻妇女有5.31倍患恶性息肉的可能。作者未能发现与动脉高压、糖尿病、肥胖、HT或他莫昔芬相关的恶性息肉发生率有显著的差异。

Antunes等得出结论，有绝经后出血的年龄更大的妇女出现恶性的风险更高，更应该进行宫腔镜下息肉切除术。

2009年，Ferrazzi等在一个大样本量的无症状和有症状的绝经后妇女中寻求阐述子宫内膜息肉恶性变的风险。共有行息肉切除术的1155位无症状的妇女和770出血的妇女被纳入回顾性临床图表进行观察研究。作者发现无症状组仅有一例癌性息肉。这例患者息肉大，平均直径为40 mm。有症状组有明显的更高的恶性息肉的发生率（P 0.001）。作者得出结论，除非息肉的直径较大，妇女偶然发现的息肉不需要切除。

2009年，Gregoriou等发表了一项516位行宫腔镜下息肉切除术的妇女的回顾性分析以确定恶性变的高危因素，比较息肉切除术后每位患者的最终病理报告。大多数的息肉为良性的（96.9%），小部分为癌前（1.2%）或恶性（1.9%）。肥胖（BMI 30）（P=0.001）,糖尿病（P=0.04），绝经（P=0.005），年龄 60岁（P=0.001）是所有的发展成恶性息肉的明显的高危因素。Gregorious等表明在评价绝经后妇女具有恶性潜力的息肉的高危因素时，应该考虑到所有的临床参数。

Baiocchi等也开展了大规模的回顾性研究以确定与恶性息肉相关的临床因素。子宫内膜息肉的诊断或绝经后子宫内膜厚度≥5 mm被纳入标准。，从1995年6月至2006年11月，总计有1242例被纳入该研究。大部分患者（95.2%）为良性息肉。

1.3%的患者伴有不典型增生的息肉，3.5%有癌性息肉。绝经后状态，年龄 60岁，高血压所有都同癌性息肉明显相关。其他的临床因素例如糖尿病，HT，他莫昔分，出血症状在良性和癌性息肉组无显著差异。实际上，两大最重要的因素似乎是高龄和绝经后状态。Baiocc等作出结论，年龄较大的伴有高血压的绝经患者发展成恶性息肉的风险最大。然而，在Gregoriou和Baiocci两者的研究中，息肉癌变的发生率都很低（分别为1.9%和3.5%）

【他莫昔芬对子宫内膜厚度的影响】

服用他莫西芬的妇女有更高的发生子宫内膜癌的风险。如果这些妇女曾经采用雌激素替代治疗，该风险进一步增强。

对于服用他莫西芬的无症状妇女，常规子宫内膜活检并不是必须的。这些妇女的子宫内膜增生可能与间质肥大相混淆。然而，任何异常出血都应进行评估。发生在这些妇女的子宫内膜癌同发生在普通人群的内膜癌在分期，分级和组织学类型方面相似。预后倾向良好。迄今为止，尚无已公布的研究用于评价为治疗和预防乳腺癌而给予他莫西芬治疗的妇女子宫内膜癌筛查方式对死亡率的影响。

Fishman等发现随着延长他莫西芬的持续时间，子宫内膜按每年0.75 mm的速率而增厚。服用他莫西芬5年后，平均子宫内膜厚度为12 mm（波动于6-21 mm）。停止他莫西芬治疗后子宫内膜按每年1.27 mm的速率变薄。

Gerber等研究了当乳腺癌妇女从他莫昔芬转换成芳香化酶抑制剂，阿纳托唑治疗时对子宫内膜的影响。共226位接受每天20 mg他莫昔芬治疗，持续时间≥12月且≤48个月，发展成异常阴道流血和/或无症状子宫内膜厚度 10 mm的绝经后妇女进行了宫腔镜和诊断性刮宫。171例被随机分配继续他莫昔芬治疗（88）或改为阿纳托唑（83）。患者在≦42月内，每6个月通过阴道超声进行监测。两组间关于再发性阴道流血无差异：他莫昔芬组为4/83，阿纳托唑组为9/88。改服阿纳托唑患者的平均子宫内膜厚度明显薄于他莫昔芬组。重复的宫腔镜检查和诊断性刮宫显示了阿纳托唑组中总计4例出现子宫内膜萎缩性改变，他莫昔芬组出现14例息肉，8例增生和7例萎缩性改变。

长期他莫昔芬治疗的妇女被认为发展成子宫内膜癌的风险更高。Berliere等将575位雌激素受体阳性的乳腺癌妇女纳入一项子宫内膜病变的前瞻性研究中。所有的妇女在接受他莫昔芬治疗前进行阴道超声，若子宫内膜厚度 5 mm，则给予宫腔镜切除息肉或病变。Berliere的研究发现他莫昔芬治疗前有病变的妇女在两年随访中发展成非典型病变的风险明显更高。（P 0.001）由最初有病变的妇女发展成的病变也较最初无病变的妇女更为严重。作者得出结论，他莫昔芬对最初有病变妇女的子宫内膜的肿瘤效应可能有风险更高。

Garuti等也开展了一项关于雌激素受体阳性正在他莫昔芬辅助治疗的乳腺癌妇女的前瞻性研究。作者纳入了99例无症状患者，如果子宫内膜厚度 4 mm,给予宫腔镜评价其子宫内膜。34例妇女子宫内膜厚度 4 mm，10例息肉，4例单纯性增生，3例复杂性增生。因此，18.6%的患者在他莫昔芬治疗前存在无症状子宫内膜病变。Garuti等建议在开始他莫昔芬治疗前，所有的妇女应该常规子宫内膜筛查，因为子宫内膜亚临床病变在这组妇女中非常普遍。

最近的ACOG指南对绝经后妇女关于他莫昔芬的使用与子宫内膜癌的风险做了一些推荐。根据最初是否有无子宫内膜病变将妇女分为2个高危小组。最初有病变的妇女接受他莫昔芬治疗后有更高的发展成子宫内膜癌的风险。不推荐对接受他莫昔芬的妇女进行常规的子宫内膜筛查因为增加成本和非必需检查的风险。相反，应该对患者进行子宫内膜癌相关症状的教育。若出现点滴状或绝经后阴道流血，应该要求她们咨询医生。若妇女发展成子宫内膜增生，应该再次评估他莫昔芬的使用。

【并发症的检查】

子宫内膜活检可能导致疼痛、流血、感染和子宫穿孔，门诊子宫内膜活检假阴性率为5%-15%。诊断性刮宫假阴性率为2%-6%。子宫内膜活检可能因为阴道状态、宫颈狭窄、阴道口小、疼痛或解剖异常如子宫肌瘤异行于生殖道而受到限制或无法进行。子宫内膜厚而组织不足提示需要进一步的检查例如宫腔造影,门诊宫腔镜，诊断性刮宫、全麻下诊断性和治疗性宫腔镜检查。每一种操作都有各自的并发症，包括不适时的子宫切除术。在一项设计用来对比盲刮、宫腔镜下活检和超声的研究中，纳入了683位经历了出血的妇女。其中有16%行宫腔镜和10%行盲刮的妇女诉不舒服和痛苦。

Shushan等研究了300例行宫腔镜下息肉摘除术的妇女，无严重并发症报道。轻微的并发症包括全麻过程中的心动过缓和可保守性给予宫腔填塞8小时的术后出血。300位患者有2位因术后发热再次入院，给予抗生素治疗盆腔炎性疾病。Lev-Sagie等报道了一项因超声检查无意中发现内膜息肉后而行宫腔镜的妇女的回顾性研究中，并发症的发生率为3.6%。该研究所报道的并发症为2例子宫穿孔和由于困难插管而导致的全麻并发症。Ferrazzi等在文献中报道了一个特别低的并发症发生率，仅有轻微的并发症如宫颈撕伤和假性通道，在无症状妇女中分别为0.6%和0.3%。假性通道的发生在有症状的妇女中为0.8%。2007年Lieng等研究发现92.2%宫腔镜下子宫内膜息肉切除术无并发症发生。出现的并发症包括子宫穿孔、假性通道形成、中度出血、子宫内膜炎、操作失败和包括肠道损伤的子宫穿孔。因此，一些宫腔镜的并发症导致显著的发病率和一定程度的死亡率。

【结论】

超声检查发现的绝经后妇女无症状子宫内膜增厚常常造成临床处理的困境。尽管无出血妇女子宫内膜癌的发生率相对低，但早期发现可以带来良好的结局。当绝经后妇女以出血为表现时，疾病通常在早期被发现。不推荐对无症状的妇女进行常规超声筛查。目前的证据建议具有发展成子宫内膜癌的高危风险的特定的妇女亚组，她们超声显示子宫内膜增厚和有其他的阳性发现（血管形成增加、子宫内膜不均匀，颗粒状液体，子宫内膜过厚 11 mm）应该建议到妇科医生就诊进行进一步的检查。妇女具有子宫内膜癌和子宫内膜增厚的高危因素例如使用他莫昔芬、肥胖、高血压、和晚绝经等应该基于个体化基础进行筛查。无症状的绝经后妇女发现的息肉不必常规切除。然而，作出息肉切除决定的时候必须考虑到一些因素例如息肉的大小和组织病理学、患者的年龄。对无症状子宫内膜增厚的检查不是没有风险的，文献报道了一些严重的并发症如肠管损伤和子宫穿孔等。采纳这些建议可以降低焦虑、疼痛和绝经后妇女手术并发症的风险。