读医学网

【编者按】美国内分泌学家Rajasree Pa博士在博客中评论了2013年11月发布的《2013 ACC/AHA 治疗胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南》（简称“最新ACC/AHA血脂指南”），指出该指南可能会导致合并血脂异常和心血管风险的糖尿病患者治疗不足。以下是他的观点：

最新ACC/AHA血脂指南的出现改变了高脂血症的管理。该指南不再推荐将LDL-C及非HDL-C降到特定的目标值，并建议当甘油三酯≥500mg/dL时再进行治疗。 

新的风险计算公式真的好吗？ 

尽管新血糖指南肯定，根据风险计算公式结果可确保所有心血管疾病高风险人群能够接受他汀类药物治疗，并强调适当剂量的他汀类药物有助于预防心血管结局，但新指南并没有将代谢综合征、糖耐量受损和1型或2型糖尿病这些高风险人群考虑其中。 

糖尿病患者的脂代谢有何特点？ 

糖尿病患者的脂代谢异于常人，表现为HDL-C较低而LDL-C和甘油三酯水平较高。有些糖尿病患者尽管LDL-C水平正常，但小而密LDL-C（致动脉粥样硬化作用更强）所占比重较高。目前尚无研究评估糖尿病患者接受他汀类药物治疗后小而密LDL-C的变化，医生一般也不会定期检查小而密LDL-C水平，因此他汀类药物治疗对糖尿病患者的成本效益尚无法证实。 

有没有糖尿病患者高脂血症治疗的数据？ 

该血脂指南的制定依据大多来自随机对照试验，认为当LDL-C水平得到控制时在他汀基础上添加烟酸或贝特类药物治疗毫无益处。然而，目前并无他汀联合非他汀类药物治疗糖尿病患者高脂血症的数据，也没有糖尿病特定人群接受非他汀类药物治疗后心血管结局的明确数据。 

在缺乏糖尿病患者证据的情况下，对合并心血管疾病的糖尿病患者停止使用非他汀类药物是否安全？对已接受他汀治疗但血脂水平仍得不到控制的患者不启动非他汀类药物治疗是否合理？这些疑问仍有待研究证实。

为什么新指南未必最适合糖尿病患者？

糖尿病患者的血脂管理方面需要特殊对待。但有趣的是，风险计算公式里没有涵盖糖尿病。美国临床内分泌医师协会（AACE）已表态拒绝支持该血脂指南，但最新的美国糖尿病协会（ADA）指南与其有诸多相似之处，如均推荐40岁以上的高危人群启动他汀类药物治疗以预防心脏不良预后。 

总之，在治疗糖尿病或伴胰岛素抵抗患者的高脂血症时，大多数内分泌和肾脏病学组对新的血脂指南推荐均持怀疑态度。 

糖尿病患者可能需要不一样的高脂血症管理方案。对他汀类药物不能充分控制血脂的糖尿病患者，我们仍需要进行更多研究以得到更明确的证据。

编译自：EndoType: Lipid Guideline May Miss High-Risk Diabetics.MedPage Today.Jul 15, 2014