读医学网

2014年胆固醇治疗理念更新与解读

在2014年天坛国际脑血管病会议脑血管病指南与规范论坛上，暨南大学附属第一医院的徐安定教授就卒中优化他汀治疗策略进行了介绍与讨论，并与大家一起解读2014年胆固醇治疗理念。

2013年ACC/AHA控制胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南，重新定义血脂异常患者人群，取消LDL-C目标值，把缺血性卒中定位动脉粥样硬化性事件，不推荐非他汀类药物治疗，并提出新的ASCVD风险评估方法。

2014年5月1日，美国AHA/ASA缺血性卒中二级预防指南更新，其中也有些胆固醇干预理念。5月2日，美国脂质学会发布了血脂异常管理建议草案。2014AHA/ASA缺血性卒中二级预防指南的更新旨在提供综合的、及时的、基于循证的推荐，目的是预防缺血性卒中/TIA患者未来的卒中再发。

——该指南的更新与ACC/AHA胆固醇新指南的精神一致

? 不再设立LDL-C目标值：无大型随机对照研究具体地验证卒中/TIA患者应达到怎样的LDL-C目标值；为预防卒中复发而设定LDL-C目标值的获益尚未明确建立。

? 不再推荐升高HDL-C的药物治疗：AIM-HIGH、HPS-2 THRIVE、ILLUMINATE、dal-OUTCOMES等多项研究证实升高LDL-C未能带来获益。

——2014AHA/ASA指南强调，他汀治疗应达到的目标LDL-C水平尚需探索

? SPARCL的事后分析提示LDL-C降至 70mg/dL使卒中风险降低28%（P=0.0018），LDL-C降幅≥50%卒中风险降低了35%。由于该分析为探索性亚组分析，这些结果仅能提示带来更多获益的LDL-C水平（而非靶目标水平）

? 正在进行的治疗卒中达标研究（TST），在近期有缺血性卒中和TIA的患者中评估达到LDL-C靶标水平对血管事件的影响，该研究应该能提供更好的解决方案。

——2014AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南血脂管理临床SOP

对于缺血性卒中/TIA患者

1、只要考虑其病因是动脉粥样硬化，或者ASCO中有A1证据，无论其LDL-C水平，均推荐强化他汀，降低卒中及心血管事件风险

2、不考虑动脉粥样硬化病因，合并其他ASCVD的患者，参考2013ACC/AHA胆固醇指南管理血脂异常，包括生活方式、饮食及药物治疗（I类，A级）

——ASCVD定义及2014AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南更新

◎ [TISC2014]董强：聚焦ASCVD，缺血性卒中二级预防药物治疗解读

——指南与现实的差距，我们在临床如何考量？

2014美国脂质学会血脂异常管理建议草案由美国血脂异常领域的专门学术机构，美国国家脂质协会制定，最重要的目标是协调与综合既往所发布的血脂异常管理指南，提供更加适用于临床的指导建议。其与2013ACC/AHA血脂指南及2014AHA/ASA卒中及预防指南相比，在以下方面存在共识：

共识1：聚焦ASCVD，以降低ASCVD风险为干预目的

? 与ACC/AHA胆固醇治疗指南相一致，聚焦ASCVD

? 以降低ASCVD风险为治疗的最终目标

? 以降低致动粥性胆固醇水平为手段

共识2：强调动脉粥样硬化是ASCVD的关键环节

? 致动脉粥样硬化性脂蛋白水平升高（非HDL-C和LDL-C）可导致动脉粥样硬化发生发展，而动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节

共识3：再次强调药物治疗中他汀的重要作用

? 对于需要接受调脂药物治疗的患者，他汀类药物治疗是降低ASCVD风险最重要的干预手段

? 在接受最大耐受强度他汀治疗后，他汀疗效仍未达到预期或他汀完全不耐受的患者，可考虑非他汀药物治疗

与2013ACC/AHA血脂指南及2014AHA/ASA卒中及预防指南相比，在以下方面存在差异：

差异1：对于ASCVD的分类标准不同

差异2：NLA血脂异常建议强调ASCVD危险分层方案

差异3：保留了降胆固醇治疗目标值

? ACC/AHA血脂指南争议最大的一点在于以LDL-C为唯一治疗靶点并取消了治疗目标值

? NLA血脂异常建议，以致动脉粥样硬化性胆固醇水平（非HDL-C和LDL-C）为主要治疗靶点，定义了降胆固醇治疗目标值

? 临床医生已经习惯于调整降脂治疗以达到一个良好的目标，而NLA的推荐似乎更加贴近我国临床事件

差异4：明确推荐了生活方式干预流程

? 对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，药物治疗和生活方式治疗需同时开展

差异5：明确推荐药物治疗流程

起始降低致动脉粥样硬化性胆固醇的药物治疗（若无禁忌症，选他汀）→（6周）若未达标，应加强降低致动脉粥样硬化性胆固醇的药物治疗→（6周）若未达标，应加强药物治疗或求助血脂专家→（每4-6周）检测疗效，依从治疗。

若无禁忌，应采用中或高强度他汀作为起始治疗。一般而言，以中等强度他汀起始，至治疗目标值是一种合理的治疗方式。

——求同存异，卒中优化他汀治疗策略的探索

更多精彩内容 2014天坛国际脑血管病会议专题