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在2014年天坛国际脑血管病会议上，国家神经系统疾病临床医学研究中心、首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授就卒中危险因素的控制进行了介绍与讨论。

在脑血管病的发展道路中，危险因素管理贯穿整个脑血管管理中，从卒中易感基因→危险因素（从危险因素评估筛查高危人群）→亚临床动脉和血液病变（从脑血管评估危险筛查高危人群）→短暂性缺血发作（TIA卒中风险评估，系统病因评价）→卒中（卒中复发风险评估）。

2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南对TIA和缺血性卒中患者的危险因素控制的推荐进行了修订，并增加了新的建议。新指南中危险因素控制的变化包括高血压、血脂、糖代谢和糖尿病、超重和肥胖、体力活动减少、营养、睡眠呼吸暂停等。详细介绍如下：

Θ 高血压

（1）

□ 对于既往未进行高血压治疗的缺血性卒中和TIA患者，如果几天后收缩压仍高于140mmHg或者舒张压仍然高于90mmHg，就应该启动血压治疗（IIb类；C级证据）

□ 变化：阐明了启动血压治疗的血压值

（2）

□ 对于既往有高血压病史并且接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为了预防卒中复发和其他血管事件，应该在几天后重新启动降压治疗。（I类；A级证据）

□ 变化：阐明了重新启用血压治疗的血压值

（3）

□ 血压下降的目标值和幅度仍不明确，应该个体化。合理的做法是把收缩压降到 140mmHg和舒张压降到 90mmHg。（IIa类；B级证据）对于新发腔隙性卒中患者，合理的做法是把收缩压降低到 130mmHg。（IIb类；B级证据）

□ 变化：更新了靶目标值

Θ 高血脂

（1）

□ 对于假定动脉粥样硬化性缺血性卒中和TIA，且LDL-C≥100mg/dL或没有其他ASCVD的证据，推荐强化降脂水平的他汀治疗，以降低卒中和心血管事件的风险。（I类；B级证据）

□ 变化：更新与2013ACC/AHA胆固醇指南用词一致

（2）

□ 对于假定动脉粥样硬化性缺血性卒中和TIA，且LDL-C 100mg/dL或没有其他ASCVD的证据，推荐强化降脂水平的他汀治疗，以降低卒中和心血管事件的风险。（I类；C级证据）

□ 变化：增加与2013ACC/AHA胆固醇指南一致，但指出当LDL-C 100mg/dL时降低到更低水平的证据。

（3）

□ 缺血性卒中或TIA患者，当合并其它ASCVD时，应该启动ACC/AHA2013指南推荐的其他措施，包括改变生活方式、饮食建议和药物治疗（I类；A级证据）

□ 变化：更新与2013ACC/AHA胆固醇指南一致

Θ 葡萄糖疾病

□ 在TIA和缺血性卒中后，所有的患者应该尽可能应用空腹血糖、HbA1c和口服葡萄糖耐量试验，筛查DM。筛查的时间应该根据临床判定，急性期一般会一过性干扰血糖的测定。一般来说在发病后急性期HbA1c比其他筛查试验更为准确（IIa；C级证据）

□ 变化：新建议

Θ 肥胖

（1）

□ 所有TIA和卒中患者应该根据BMI计算筛查有无肥胖（I类；C级证据）

□ 变化：新建议

（2）

□ 尽管已经证实减重对控制心血管危险因素有益，但是对新发TIA和缺血性卒中伴有肥胖的患者，减重的作用仍然不能确定（IIb类；C级水平）

□ 变化：新建议

Θ 体力无动

□ 对于不能或者不愿意增加体力活动的患者，可以建议转诊到综合行为导向的治疗项目中（IIa类；C级证据）

□ 变化：新建议

Θ 营养

（1）

□ 对于缺血性卒中和TIA病史的患者，合理的做法是启动营养评估，寻找有无营养不良或者营养过剩（IIa类；C级证据）

□ 变化：新建议

（2）

□ 对于有缺血性卒中和TIA病史的患者，如果评价有营养不良，应该转折进行个体化的营养咨询（I类；B级证据）

□ 变化：新建议

（3）

□ 不建议常规补充单种或者多种维生素（III类；A级证据）

□ 变化：新建议

（4）

□ 对于有卒中和TIA病史患者，有理由建议每天钠的摄入量小于2.4克。也有理由建议进一步减少到 1.5g/d，可有更大幅度血压下降（IIa类；C级证据）

□ 变化：新建议

（5）

□ 对于有TIA和卒中病史的患者，有理由规劝遵循地中海饮食，而不是低脂饮食。地中海饮食强调蔬菜、水果、全麦，包括日常低脂食品、家禽、鱼类、豆类植物、橄榄油和坚果，限制甜食和红肉（IIa类；C级证据）

□ 变化：新建议

Θ 睡眠呼吸暂停

（1）

□ 由于在缺血性卒中和TIA患者睡眠呼吸暂停高发生率和证据强度，可以考虑做睡眠相关检查。在一般人群中治疗睡眠呼吸暂停改善预后（IIb类;B级证据）

□ 变化：新建议

（2）

□ 对于缺血性卒中伴有睡眠呼吸暂停可以考虑给予连续气道正压治疗，因为证据支持可改善预后（IIb类；B级证据）

□ 变化：新建议

然而，在我们全面控制已有危险因素的同时，仍有卒中和TIA发生和复发，那是因为尚有新型危险因素的存在。有研究报道称，尿酸是普通人群缺血性卒中和全因死亡的危险因素（相关文献阅读：BMC Cardiovasc Disord 2013 Dec 11）。结果显示，在调整血压、GFR、尿白蛋白/肌酐率、用药和传统心血管病危险因素后，血尿酸与男女两性全因死亡相关。在同样调整后，血尿酸可以增加31%卒中的风险。

有研究指出，别嘌呤醇可降低缺血性卒中和TIA患者上臂和中心血压以及CIMT进展（相关文献阅读：Heart 2014 May 1）。结果显示，对于新发缺血性卒中和TIA患者，别嘌呤醇治疗可降低中心血压和1年CIMT的进展。这种治疗措施显著扩展别嘌呤醇在卒中人群的有益预后，尤其是降低心血管事件。另有研究表明，别嘌呤醇治疗可以耐受，改善伴有高尿酸的急性缺血性卒中3个月功能预后，而不用考虑别嘌呤醇对尿酸的降低作用。

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