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作者：张陈茜，向小军，郝伟 中南大学湘雅二医院精神卫生研究所

心血管疾病是双相障碍患者死亡的主要原因。已有数据表明双相障碍与过早死亡有关，当双相障碍共患心血管疾病时，患者的死亡风险增加。研究表明，心血管疾病是导致过早死亡的首要原因。从国内目前发表的文章来看，关于双相障碍共患心血管疾病较少，提示国内学者及临床医生尚未意识到该共病及其危害性。

本文从双相障碍共患心血管疾病的危害、病理生理学机制以及可能影响的因素进行综述，以期帮助临床医生认识该共患并引起关注。

1 双相障碍共患心血管疾病的危害

临床上，双相障碍患者患心血管疾病相关危险因素十分常见。双相障碍患者患脑血管疾病、冠心病以及急性心梗较正常人群风险高2倍。精神障碍患者的相关健康问题包括肥胖、代谢综合征以及糖尿病等，这些问题常常导致心血管疾病（CVD）的发生。双相障碍患者出现心血管危险因素比一般人群早4-20年。瑞典的一项全国大型双相障碍患者心血管疾病死亡率的调查发现，双相障碍患者中，38%死于心血管疾病，而因自杀或其他外部原因死亡仅占18%。不仅如此，双相障碍与CVD早逝相关。双相障碍患者死于心血管疾病的年龄，比一般人群早约10年。这些心血管危险因素导致双相障碍患者早逝。根据对双相障碍患者预期寿命缩短的观察，早逝的原因更可能与心血管和代谢相关的并发症有关。双相障碍患者出现心血管疾病相关危险因素的时间，比一般人群要早且后果不良更严重。

2 双相障碍共患心血管疾病的病理生理机制

双相障碍共患心血管疾病的病因及发病机制尚未清楚。大量文献表明，二者的病理生理变化存在联系。有观点认为，双相障碍的病理生理变化促进了心血管疾病的发生。这些病理生理变化分别通过促进动脉粥样硬化、心肌缺血、心律不齐等导致和促使心脏疾病的发生。双相障碍促进心血管疾病发生的病理生理变化包括血小板反应性增高、内皮功能障碍、高皮质醇血症、自主神经功能紊乱、心室顺应性降低和异常免疫系统激活等。首先，双相障碍患者存在血小板聚集和内皮功能障碍，容易出现动脉粥样硬化。血小板的聚集以及内皮功能障碍与心血管事件的发生独立相关。双相障碍患者出现动脉粥样硬化后，大量细胞因子和炎性因子在斑块中合成，如IL-1、IL-6、C反应蛋白和肿瘤坏死因子，是心肌梗死后缺血和心脏病死亡的独立危险因子。其次，双相障碍患者中的高胆固醇血症是心血管疾病危险因素。除了可以通过过度刺激肾上腺轴导致的内源性肥胖，而且还能降低心室顺应性。高胆固醇血症可以增加交感神经反应和降低副交感神经反应，从而增加心肌缺血、心律失常和心源性猝死的风险。除此之外，自主神经调节功能的紊乱可能是一个潜在代谢综合征的病理生理机制，进一步导致心血管疾病的预后不良。

另外有观点认为双相障碍中，躁狂和抑郁的交替发作可能促使了代谢综合征和随后的CVD的出现，并用稳态应变负荷来解释这一现象。稳态应变是一种维持或重建稳态的主动过程（包括糖皮质激素和儿茶酚胺）。“稳态应变负荷”定义为“自然磨损”，即正常的稳态应变被耗尽或不能有效地解除使得生理系统不能适应的一种状态。双相障碍中躁狂和抑郁的交替发作耗尽或破坏了维持稳态应变的功能，从而通过导致代谢综合征的出现而最终促进了心脏疾病的发生。另外，已有大量研究表明，同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）不仅是心血管疾病的独立危险因素，而且与双相障碍神经认知功能损害有关。有研究发现，补充维生素B可降低Hcy的水平。目前尚未有直接证据显示，二者在基因遗传学方面存在共同作用机制。

3 治疗双相障碍的药物与心血管疾病的发生

治疗双相障碍的药物常用心境稳定剂，其他治疗双相障碍有效的药物还有非典型抗精神病药物。心境稳定剂包括锂盐以及有抗惊厥功能的如丙戊酸钠、卡马西平、拉莫三嗪等。锂盐，是治疗双相障碍急性期及维持期的金标准药物。研究发现，锂盐不仅与影响心血管健康的体重增加有关，而且可影响心脏传导。临床常见T波压低和T波倒置，但窦房结功能障碍、AV传导阻滞以及室性心律失常较少见。因为使用锂盐而导致严重心脏并发症十分罕见。因此，一般情况下，锂盐可安全用于有精神症状的心脏病患者。丙戊酸盐与抗惊厥药卡马西平和拉莫三嗪不同，虽然对心脏传导影响较小，却与体重增加、胰岛素抵抗、高脂血症有关，并能影响糖耐量。卡马西平跟锂盐一样，与心律失常和传导阻滞有关。其不良反应在临床上是罕见的，即使是卡马西平中毒的患者出现心脏毒性并不常见。拉莫三嗪对心脏传导、血压、体重没多大影响，心脏病患者可安全使用。然而事实上，在适当的监测下，锂盐以及其他心境稳定剂均可安全有效地治疗心脏病患者的双相障碍。总的来说，暂无研究发现锂盐和心境稳定剂对心脏病的发生和发展产生显著的影响。

治疗双相障碍患者时常广泛合并使用非典型抗精神病药物。这些非典型抗精神病药物带来的风险包括：体重明显增加、糖尿病、高脂血症，均为代谢综合征的主要特征。不同的非典型抗精神病药物带来的代谢综合征的风险高低不一：奥氮平、氯氮平与代谢综合征的风险最高，其次是利培酮和喹硫平，齐拉西酮和阿立哌唑的风险最小。关于体重增加和糖尿病，典型抗精神病药物如氯丙嗪和氟哌啶醇较非典型抗精神病药物风险要小。但是，典型抗精神病药物尤其是甲硫哒嗪和静脉注射氟哌啶醇，与QT间期延长、罕见的扭转型室性心动过速有关。虽然齐拉西酮可能引起QT间期延长，但是非典型抗精神病药物发生心律失常的风险较低。除此之外，抗精神病药物的其他心血管副作用包括直立性低血压，常见于利培酮、喹硫平以及典型抗精神病药物如氯氮平。尽管存在这些心脏影响，与未经处理的对照组相比，使用抗精神病药物治疗的患者死亡率显著降低。因此，尽管抗精神病药物增加了一些心血管疾病的危险因素，如体重增加、糖尿病、高脂血症，但并没有增加发生严重心血管事件的风险。

4 双相障碍患者行为方式与心血管疾病

造成双相障碍共患心血管疾病的病因及发病机制还与多种行为因素有关。这些行为因素包括：暴饮暴食、久坐不动的生活方式。精神障碍患者与正常人群相比，存在更多的不良行为和已知心血管疾病危险因素，如吸烟、酗酒、肥胖、久坐的生活方式、高血压、糖尿病、不良的饮食习惯和较差的治疗依从性。若要对双相障碍共患心血管疾病的患者进行有效的治疗与干预，消除不良生活方式，建立健康的行为方式十分必要。治疗依从性差的患者不寻求必要的医疗帮助，对心血管疾病危险因素不进行干预治疗，如高血压、高血糖控制不佳等，将促使心血管疾病的发生与发展。

5 展望

由于共病带来的严重危害，提醒临床医生需对该共患引起必要的关注。双相障碍与心血管疾病过早发病有关，提醒临床医生提高对年轻患者共患心血管疾病的警惕。二者共病时带来的早逝不良后果，需要临床医生对共病给予更多的关注及必要的干预。双相障碍共患心血管疾病的机制目前仍不清楚。已有证据发现，二者存在病理生理机制的联系。具体的联系及因果关系，需要更多的研究去证实。目前，尚未发现二者存在共同的遗传通路，但是，双相障碍及心血管疾病均有证据表明二者分别跟遗传相关，提示二者可能存在遗传相关性。有关双相障碍药物的使用与心血管疾病的关系，尚未有证据明确表明二者的关系，临床上发生恶性心血管事件尚属罕见。建议在适当的监测下，使双相障碍的药物使用更为安全。除此之外，临床医生应建议双相障碍患者建立良好的行为方式，减少心血管疾病风险因素，从而降低其发病。

（张陈茜 向小军 郝伟. 双相障碍共患心血管疾病的研究进展[J]. 中国临床心理学杂志,2014,02:298-300.）