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在2014年天坛国际脑血管病会议天坛卒中学院精品课堂上，首都医科大学附属北京天坛医院，国家神经系统疾病临床医学研究中心刘丽萍教授就“重型卒中术后并发症监护与管理”进行了讨论，并简单介绍了天坛医院目前NCU的工作。

重症卒中管理需要多学科合作

脑血管病中心结合了神经内科、神经外科、手术组以及介入组，介入组包括出血组和缺血组，脑疫病房还包括一个监护病房，基本上囊括了血管病的方方面面。一部分血管病患者是重型卒中病人，另外还有一部分术后并发症非常严重且需要监护的病人。重症卒中管理需要多学科合作，这是目前天坛医院脑血管病中心的工作模式，有神经内科、神经外科、还有神经介入的共同参与，治疗领域和疾病亚型包括缺血和出血。监护室还有更大一部分内容是并发症的监护和管理，像急性缺血性卒中再灌注治疗，而出血是神经科医生最害怕的。大面积恶性大脑中动脉的梗死管理仍然有很多问题需要解决，包括蛛网膜下腔出血全身系统并发症等。

我们知道，即便是3h内非常标准的IV t-PA治疗也不是所有患者都能获益，大概有1/3病人能够明显获益，所以其中还会有一部分患者会出现出血或症状恶化，这部分病人是我们急需关注的。来自CNSR-TRAIS溶栓数据库资料显示，全国多中心1440名静脉溶栓患者中有101例（7%）出现溶栓后神经功能缺损进展，影像提示出血占很大一部分，还有一部分患者原因不明。症状性颅内出血（SICH）是目前我们比较关心和亟待解决的问题，它可直接影响预后。SICH临床影响因素包括卒中严重程度、糖尿病、未控制的高血压、血管再通介入治疗、再通失败、发病至治疗时间以及再通时间等。

再通治疗术后并发症管理

脑高灌注综合征

对于介入或者再通治疗，脑高灌注综合征是一个非常棘手的问题，它是正常灌注压的突破。其机制是以同侧头痛，高血压，癫痫，局灶性神经系统损伤，认知障碍等为主要临床表现的综合征，不伴脑缺血，最常见于颈动脉血管重建术后。通常目前建议的管理是镇静，严格控制血压，ICP监测，当出现颅内血肿时进行减压手术治疗。

术前评估和术中管理对于病人的手术过程非常重要，我们需要评估的内容很多，包括ASPECTS评分，侧枝循环评价，病人是否需要全麻，目标血压值控制在多少合适，以及抗栓治疗。所以急性血管再通术后并发症的管理，我们应依据出血转化预测和脑血管储备能力评价来合理选择患者。临床上密切监测患者意识水平，生命体征的监测和维持，以及多模式影像监测可以给我们提供一些信息。

恶性大脑中动脉梗死

恶性大脑中动脉梗死的影像学定义为2/3MCA的供血范围受累，50%MCA供血范围+基底节区受累，MRI（DWI/FLAIR）：梗死体积145cm3。欧洲3个有关减压手术临床试验的荟萃分析都提示，早期去骨瓣减压术降低6-12个月的死亡率、提高神经功能预后。总体上，去骨瓣减压可有效降低颅内压，同时改善脑组织的含氧量和提高脑灌注压，在此基础上改善神经功能预后。

2014年发表在《新英格兰杂志》上的一项随机对照研究（DESTINY II），旨在观察去骨瓣减压对年龄61岁以上的患者是否有效。基线信息如下图。

结果显示6个月及12个月死亡率降低，mRS 0-4比例降低。但是发现，1年时DESTINY II研究的两组患者中mRS≤2分（无残疾或轻度残疾）的人数是0。这基本上提示虽然降低死亡率，改善功能预后，但是存留的残疾还是比较严重。

迟发性脑缺血

迟发性脑缺血（DCI）是蛛网膜下腔出血（SAH）比较常见的术后并发症，它的诊断和评估可以从临床监测、脑血流监测、脑功能监测及脑代谢监测提供一些辅助信息。

脑血流监测包括血管痉挛的检测，TCD、CTA等。2012 AHA指南推荐TCD用于检测血管痉挛。TCD监测的优势是床旁、快速、敏感、连续、动态检测，缺点是特异性低，受检查者技术波动，颞窗差患者不能进行。CTA与CTP对血管痉挛和DCI也有帮助，提供一些辅助信息。CTA是无创影像学，可反映血管直径变化，与DSA一致性高。CTP评价脑灌注，可发现早期缺血，并评估预后。

有很多研究利用多模式CT帮助早期诊断DCI，或者对DCI的预后进行评估。我们自己也利用CTP定量参数监测来预测DCI发生以及预后的小型研究，纳入患者情况如下图。

30天结果显示，两组之间CTP异常有统计学差异，MTT也有明显的差异。可以看出CTP确实能够提供一些临床外的信息。

全身系统性的并发症的管理对神经科病人预后和恢复来讲也非常重要，中间包括营养和支持、血压、血容量的管理，以及心肺功能、DVT和神经功能检测等。目前神经重症监护室有很多设备和辅助检查条件，其中包括有创和无创影像学、脑代谢、脑血流、电生理检测等。但是目前天坛医院NCU可以开展的工作非常丰富，几乎囊括了血管病的方方面面，我们在众多的辅助检查设备的前提下，获得了大量的数据。但是对于医生的任务和责任来讲，需要把所有的结果汇总到计算机中，通过最基本的观察和理解对这些辅助检查信息进行综合判断，然后拿出一套对病人具有个体化意义的治疗管理方案。

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