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在2014年天坛国际脑血管病会议“脑出血论坛内科治疗及影像学诊断”上，北京大学第三医院神经内科樊东升教授就“颅内微出血与抗血小板治疗选择”做了精彩报告。

众所周知，在卒中二级预防策略中，抗血小板治疗是非常重要的，它也是构成卒中二级预防的三大基石之一。2009年5月30日，《Lancet》杂志上发表的ACT2009荟萃分析证明了阿司匹林在抗栓治疗中的意义，可明显减少脑卒中复发。2010年Meta分析显示，氯吡格雷比阿司匹林有更好的效果，氯吡格雷降低缺血事件相对危险22%，优于ASA的13%。这些都是抗栓治疗很重要的结果。2012年Meta分析进一步显示，双抗比单抗更有效的减少卒中复发。去年CHANCE研究也显示，在卒中急性期开始双抗治疗是安全有效的。然而Meta也分析显示，3个星期到3个月的双抗治疗是安全的，但长期使用双抗治疗可明显增加出血风险。

在整个卒中里面，脑出血的发生率比较少，占10-15%，但它是最严重的卒中亚型之一，死亡率和致残率非常高。脑出血又分为原发性和继发性，原发性出血里面有一大半是高血压脑出血，30%是脑淀粉样血管病。随着人们对高血压的认识提升、血压得到有效控制，由高血压引起的原发性脑出血比重会有所下降，但由于老龄化导致的脑淀粉样血管病（CAA）的出血会逐渐增加。继发性出血除了血管畸形、肿瘤之外，最近比较关注药物相关的治疗，不管是抗栓治疗或他汀治疗。这个疾病谱的变化可能会随着时间的增加越来越明显，这就要求我们更需要重视脑出血病因的研究。由于不同病因患者的治疗及预后可能存在不同，因此不同病因脑出血后的后续治疗（动脉粥样硬化的抗栓治疗）需要个体化。

以CAA为例

脑淀粉样血管病的成因在分类上有散发型和少见的家族型。病理变化为β-淀粉样蛋白（Aβ）在脑的中小动脉沉积，导致脑血管病变（血管壁增厚、微动脉瘤、血管腔狭窄、断裂），既可以引起出血，也可以引起缺血。CAA以脑出血为突出表现，但实际上的表现比临床上所看到的更宽泛一些。因此我们想在没有发生出血之前有针对性的采取一些措施，避免出血发生，同时也能很好的预防缺血事件。所以需要寻找提高诊断敏感性的手段，方便、快捷的检查方法。

CAA疾病诊断现状及有潜力的检查方法

点击阅读详细内容:[CSC2014]樊东升：淀粉样血管病脑出血研究

CAA出血的发生和复发的影响因素，有待明确

⊕ 随着缺血性卒中二级预防的开展，医源性CAA相关脑出血逐渐增多。对有缺血性风险的CAA患者的二级预防非常棘手。

⊕ 研究表明，将血压稍降低9/4mmHg可以使将来发生CAA相关脑出血的风险降低77%。

⊕ 在前瞻性队列中明确CAA出血的预示因素，明确抗血小板、调脂、降压治疗对出血和缺血事件的影响，可知道CAA患者血压管理及对有缺血性危险的患者抗栓、调脂等二级预防治疗，减少CAA相关出血、痴呆等严重疾病的发生，将可能使患者从中获益，具有巨大的社会和经济意义。

现在有一种新方法可对血小板功能进行检测，VerifyNow是一种床边检测，对于不同血小板的反应性做出新的判断，血标本无需处理，便捷快速。

血小板功能检测新方法

2013年的ADAPT-DES研究显示，如果病人有高剩余血小板活性，其发生缺血事件，包括死亡、心肌梗死和支架栓塞的风险明显增加。高剩余血小板活性可定义为：PRU 208，如患者PRU≤208，其血管事件风险可降低50%。而过低的血小板活性又与严重的出血事件相关。如PRU 95，出血风险明显增加。

结合对血小板功能的检测，包括影像学、生化检测，抗栓治疗还是一些群体化的治疗策略，所以我们希望通过将来的临床研究能够在抗栓治疗方面更加精确化一些，例如对于CAA病人我们可能更应该严格的控制血压，而在抗栓治疗方面要有选择的保守一点。对于其他原因的脑出血，应该控制血压，有缺血风险者必要时应用抗栓药物。

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