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作者：Steve Balt, MD, MS

目前，FDA批准上市的抗抑郁剂已有20多种。我们有理由问：哪种抗抑郁药效果最好？我们已经进行了数十年的临床研究，开了数以百万计的处方，总该有一两种药从抗抑郁剂大家族中脱颖而出了吧。

遗憾的是，事实并非如此。一般认为，尽管作用机制不同，各种抗抑郁剂的总体效果似乎差不了太多。这一事实已被临床指南所强调，同时也成为限制昂贵药物处方的理由。因此，临床医师在选用抗抑郁剂时，所考虑的往往并非疗效，而是医保、副作用及抑郁的某些特殊方面，比如内源性、非典型特征、合并焦虑等，不同抗抑郁剂针对这些方面的疗效确实存在一定差异。

效能和疗效

我们可以从效能（Efficacy）和疗效（effectiveness）两个方面对抗抑郁剂的表现进行评价。效能试验告诉我们的是，某种药物在标准理想状况下的效果如何。虽然时长往往较短，所采用的也是较为固定的标准化干预措施，但效能试验的结果却是FDA行使生杀大权的基础。

疗效所指的则是真实世界中药物治疗的成败。疗效试验告诉我们的则是，某种药物在常规情况下的效果如何。疗效试验所纳入的个体异质性更强，常常共病其他精神科诊断，如物质使用障碍，而医生针对这些共病的治疗选择较为自由。因此，对于真实的患者群体而言，疗效研究的结果往往更具有普遍性，外部效度也更高。

疗效试验有助于临床医师及政策制定者确定，哪种药物在真实世界中治疗某一特定适应征的效果最好。奇怪的是，尽管已经用了数十年，针对抗抑郁剂相对疗效的信息仍然匮乏，而治疗成本仍在攀升。因此，业内一直在强调相对疗效研究，以比较各种治疗方式的临床预后、治疗成本及不良反应。

疗效研究

疗效研究的样本量往往较大，成本高昂，持续时间也很长。此类研究常采用临床研究的形式，即在较大的受试者群体中比较多种具有临床相关性的治疗方案。其中一项具有里程碑意义的研究为抗抑郁序贯疗法研究，即著名的STAR*D研究。该研究由美国国立精神卫生研究所（NIMH）提供资金支持，共纳入了超过4000名抑郁患者。这些受试者来自门诊及基层医疗机构，服用的抗抑郁剂为西酞普兰，为期12周，此为第一步；部分应答不佳的患者进入了研究的下一步，他们接受了增效治疗，或转而使用另一种抗抑郁剂或心理治疗。

结果显示，研究第一步的缓解率仅为28%，且随着序贯疗法的进行越来越低。三分之二的受试者在四步治疗后达到缓解。由于缺乏随机化及统计效力，研究者无法直接比较研究中所使用的抗抑郁药疗效。研究显示，没有哪种单一或联合的抗抑郁药治疗方案显著优于其他方案。

其他疗效研究的结果与之类似。一项为期24周的随机对照研究显示，舍曲林和西酞普兰无显著差异。另一项为期24周、纳入了234名患者的随机对照研究同样显示，舍曲林和氟西汀也无显著差异。2001年开展的一项研究中，573名患者被随机分入舍曲林、帕罗西汀和氟西汀组，结果再次显示，三种SSRIs类药物无显著差异。在一项德国研究中，抑郁住院患者随访10周后的应答率及缓解率分别为68.9%和51.9%，而在各种抗抑郁剂之间，研究者同样未能发现显著差异。疗效研究似乎验证了一般的观点，即单一抗抑郁剂疗效大抵相当，难分高下。

效能研究：Meta分析

效能研究几乎不能代表真实世界的情况，且常高估药物的表现。然而，多项效能研究数据的集合则可以提供关于抗抑郁药相对疗效的信息。

2005年，针对抗抑郁剂及其在治疗重性抑郁（MDD）中的使用，美国医疗保健研究与质量局进行了一项详尽的研究，共纳入了近300项研究，其中有很多比较一种抗抑郁剂与其他同类药物的效能研究。有四组抗抑郁剂之间足以进行比较，其中3组无显著差异，第4组显示，在Montgomery-?sberg抑郁量表减分方面，艾司西酞普兰略优于西酞普兰（1.25分）。结果证明，尽管起效时间及剂量有所不同，各种抗抑郁剂的疗效之间并无显著差异。2011年的更新显示，舍曲林和文拉法辛均略优于氟西汀，而艾司西酞普兰略优于西酞普兰的事实也得到了进一步证实。

在一项纳入了117项随机对照研究、25,928名受试者的系统综述中，Cipriani及其同事确定了某些特定抗抑郁剂之间的轻微差异，即“网络分析”。这一技术通过将两种药物分别与某种常见药物进行比较而间接比较这两种药。研究显示，与其他抗抑郁剂相比，有四种药物诱导应答的比例更高，分别为米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛和舍曲林。根据脱落率的高低，研究者还比较了各种药物的接受度，结果发现艾司西酞普兰及舍曲林的接受度最高，但与其他药物之间的差异很小，临床意义存疑。

鉴于Meta分析的质量由其所纳入的研究决定，选择及发表偏倚的影响不可小觑。毕竟，利好结果更容易被发表，而阴性或中性研究的结果则常常湮没在故纸堆中。在一项针对1987-2004年间FDA注册的74项抗抑郁剂研究的分析中，Turner及其同事发现，接近一半（48项，48.6%）的研究结果为阴性，这些研究中的绝大多数均未获发表，或以一种对该药较为有利的方式发表。同样，药企赞助的研究往往倾向于“提携”药企方的药物，这一效果常通过研究设计中的微妙之处得以实现。尽管大部分研究者试图纳入未经发表的研究结果，未发表阴性结果所导致的“文件柜现象”可能影响分析所得到的结论。

信源：Assessing and Enhancing the Effectiveness of Antidepressants，Psychiatric Times

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