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2014年6月29日，在天坛国际脑血管病大会隐源性/心源性脑卒中论坛上，来自北京安贞医院的三位专家神经内科主任毕齐教授、心脏内科主任马长生教授和心脏外科主任孟旭教授围绕房颤与脑卒中做了精彩报告。

毕齐 教授

马长生 教授

孟旭 教授

在房颤引发脑卒中发病过程中，房颤无疑是上游性疾病，对房颤的处理是否得当直接影响到对下游疾病脑卒中的防治效果。在实际临床工作中常常需要多学科协作团队对病情进行整体评估并制定个体化治疗方案，从而使整体预后获得最大改善。而安贞医院同时拥有神经内科、心脏内科和心脏外科，在心源性脑卒中的研究和临床方面无疑具有良好的研究基础及临床技术力量，通过此次论坛展示了相关科室专家之间的高端交流。

现将三位教授的报告综述如下，供临床医生参考，并希望能就这个问题引发深入的讨论。

毕齐教授：心源性/隐源性/青年脑卒中的概念和关系

心源性栓塞性脑卒中是指临床表现及影像学表现与大动脉粥样硬化型相似、既往有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中，或有全身性栓塞证据；心电监测、心脏超声或冠脉造影等证实至少有一种心源性栓子或至少存在一种心源性疾病。

隐源性卒中是指使用标准临床检查程序之后，仍然不能找到确切病因的卒中。所谓标准检查程序包括：脑磁共振成像（MRI）或脑计算机断层扫描（CT）；脑磁共振血管成像（MRA），计算机断层扫描血管成像（CTA），颈部血管超声（CD）+经颅多普勒（TCD）或血管造影；12导联心电图和远程心电图；经胸超声心动图；必要的实验室检查，包括血小板、凝血象、血脂和糖化血红蛋白等。

而青年脑卒中是以年龄界定的脑卒中，多数研究将其年龄范围定为18-45岁。青年脑卒中在病因学上动脉粥样硬化的比例约在30-50%之间，除此之外在病因上多为心源性或隐源性。

以上所说三种卒中在病因诊断上有所重叠和交叉，需要在临床进行筛查鉴别。而房颤是心源性卒中最常见原因，当临床考虑到心源性脑卒中时，首先需要确认有无房颤存在。不同类型的筛查技术对房颤的检出率有所不同，简单说检查时间越长阳性检出率越高，美国2014年卒中和TIA二级预防指南推荐对怀疑心源性卒中的病人，在发病6个月内要进行30天的房颤监测。

原因不明的栓塞性卒中（Embolic Stroke of Undetermined Source，ESUS）是最近国际上提出的特殊类型的隐源性卒中：特征包括影像上非腔隙性梗死；梗死近端血管狭窄＜50％；无大的心源性栓塞的病变。ESUS提出源自这样的假说：患者栓塞有可能来自心脏；有可能需要抗栓治疗或新型抗凝剂（NOAC）治疗。为此勃林格与拜耳公司即将启动两个研究：分别使用达比加群及利伐沙班与阿司匹林比较治疗ESUS，我们非常期待试验结果能为心源性卒中提供新的治疗方法。

马长生教授：缺血性卒中/TIA合并阵发性房颤的综合干预

房颤是21世纪的心血管流行病。2010年，全球房颤人数估计为3350万；房颤患病率和发病率显著增加；1990-2010年间，房颤相关死亡率增加2倍。

房颤管理首先要对患者的卒中危险分层进行评价。CHADS2≥2分，需口服抗凝药（OAC）预防血栓栓塞并发症。2010ESC指南推荐使用CHA2DS2VASc评分。

抗凝治疗：2012ESC指南扩大了口服抗凝药的应用范围，在建议患者服用OAC是，推荐首选新型口服抗凝药（NOAC）。CHADS2-VASc≥1分推荐使用华法林或者NOAC，CHADS2-VASc 0分不抗栓。2014AHA/ACC/HRS房颤指南推荐：CHADS2-VASc≥2分，推荐华法林或NOAC（I，B），CHADS2-VASc 1分，推荐不抗栓、OAC或阿司匹林（Ⅱa，B），CHADS2-VASc 0分不抗栓（Ⅱb，C）。日本房颤卒中试验、丹麦队列研究等临床研究显示，阿司匹林预防高危房颤卒中并不优于对照组，真实世界研究显示阿司匹林预防房颤卒中无效。而新型口服抗凝药展现出良好的前景。RELY研究、ROCKET-AF、ARISTOTLE研究、AVERROES研究、ENGAGE AF-TIMI 48研究及荟萃分析显示，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等新型口服抗凝药具有很好的疗效和安全性，而且依从性良好。

Watchman封堵器：PROTECT AF研究显示，Watchman植入成功率88%，Watchman组（n=463）血栓事件发生率3.0/人年，华法林组（n=244）4.9/人年；Watchman降低卒中相对风险29%(P＞0.05)。研究表明，对于不适合抗凝的患者，左心耳封堵安全有效。2012年，干预左心耳预防卒中首次写入指南，推荐：对于高卒中风险，长期抗凝存在禁忌的房颤患者，行经皮左心耳关闭（IIb，B），接受开胸术AF患者同时左心耳切除（IIb，C）。

房颤导管消融：包括节段消融、环状消融和2C3L。MANTER-PAF研究、RAFT-2研究提示导管消融可以作为阵发性房颤的一线治疗。2011年、2014年AHA/ACC/HRS房颤指南和2012年ESC房颤指南推荐：阵发性房颤，心率控制无效时在AAD治疗之前直接消融（证据级别：2012ESC指南-IIa，A；2014AHA/ACC/HRS指南IIa，B）。

孟旭教授：心房颤动外科治疗预防心源性脑卒中

房颤患者卒中风险是非房颤患者的5.6倍，而瓣膜性房颤患者卒中风险是单纯瓣膜病患者的17.6倍。临床中每6名脑卒中患者中就有1名患有房颤。左心耳是房颤血栓形成的主要部位，研究发现非瓣膜性房颤90%的左房血栓源于左心耳。因此除了抗凝以外，消除房颤和去除左心耳就成为了预防房颤心源性脑卒中的主要策略。

研究提示成功消除房颤后卒中风险明显降低，这与房颤患者卒中风险高低（CHADS2评分）以及术后是否服用华法林无关。

心脏外科治疗房颤已历时三十余年，Cox maze III手术因其成功率高（5年成功率98%）而被公认为是房颤治疗的“金标准”，同时也是内科导管消融的理论基础。随着各种消融能量的应用以及微创外科技术的进步，Cox maze IV手术和微创外科房颤消融逐渐成为外科治疗房颤的主流术式。这两种手术术后1年成功率可高达80%-90%，远远高于其他治疗方式。

心脏外科经典的去除左心耳的方法包括经心外膜切除缝合、经心外膜结扎、经心内膜缝合以及通过stapler切除左心耳。这些方法能够有效去除或闭合左心耳，消除左房血栓的好发部位，有效预防中风的发生。

在经导管左心耳闭合装置出现以前，心脏外科手术是处理左心耳的唯一方法。随着经导管左心耳闭合装置和外科经心外膜左心耳闭合装置的出现，对左心耳的处理进入了一个崭新的阶段。目前内外科均有多种左心耳闭合装置，但外科使用的AtriClip（Atricure Inc，Westchester，Ohio，USA）是目前唯一一个获得欧洲CE和美国FDA双重认证的产品（截至2014年5月），人体试验左心耳闭合率高达95.7%，明显优于其他闭合左心耳的方法。此外，因左心耳是房颤异位激动的常见部位，而AtriClip还能使左心耳和左房电隔离，能有效预防消融术后房颤的复发。

虽然近年来内科导管消融得到较快发展，但外科治疗房颤仍具有明显的优势：1、适应症广泛，适用于各种类型房颤；2、成功率明显高于其他治疗手段；3、能有效去除左心耳；4、可以在其他心脏外科手术（瓣膜手术、搭桥手术等）同期进行房颤消融。

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