读医学网

——从2013新指南看血压管理策略

在2014年天坛国际脑血管病会议脑血管病危险因素预防与控制论坛上，北京大学人民医院心脏中心副主任、心血管专业高血压病房主任孙宁玲教授就“清晨血压管理中国专家临床指导建议”做了精彩的学术报告。

一、2013高血压领域

2013年是中国高血压指南以及国际高血压指南倍出的一个年份，在2013年6月美国米兰会议上公布了欧洲高血压指南，在2013年11月18号公布了AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议，2013年美国高血压协会/国际高血压协会共同制定了美国社区高血压管理临床实践指南。从JNC7到JNC8经过10年，最后2013年公布了JNC8高血压循证医学指南。这四个指南在6个月内逐渐被公布，也就提示在高血压领域中有一些新的观点，在高血压治疗中有些新的思想，在高血压防治中需要新的指南。透过指南的更新，可以看出进行高血压管理是趋势及精髓。

美国JNC8只有14页，解决了三个科学问题：第一，什么样的阈值我们开始治疗血压？第二，降压的目标是多少？第三，用什么样的药物？降压阈值以60岁作为界限，≥60岁是150/90mmHg开始治疗，小于150/90mmHg就是达标（A类证据）。 60岁是140/90mmHg开始治疗，小于140/90mmHg就是达标（E类证据）。糖尿病、肾病的患者≥140/90mmHg开始治疗，小于140/90mmHg就是达标（B类证据）。从证据强度来说，老年的高血压患者以150/90mmHg开始启动是它的核心，只要降到150/90mmHg以下基本就可以达到目标。而在药物选择中它是以荟萃了不同的RCT提出了四类药物是可以用于一线治疗的，对糖尿病、肾病也同样适用。这四类药物是ACEI、ARB、CCB、利尿剂。黑人建议使用CCB、利尿剂，非黑人四类药物都可以应用，而对慢性肾病患者优先推荐ACEI、ARB。这就是在临床上解决了三个问题，非常简单的给予临床指导。

在JNC8之后，我们看到指南聚焦的是降压的阈值、目标和药物三个问题，而美国AHA/ACC/CDC《科学建议》不是以危险分层来继续治疗，而是以血压水平治疗，它维持了JNC7的标准，一级高血压生活方式干预，然后启动药物，而药物是利尿剂作为优先推荐。二级高血压，两个或一个药物都可以治疗，所以以血压的级别来启动治疗。它没有提到年龄的问题，而提到在特殊适应症的时候可以优先选用不同的药物，其中ACEI、利尿剂可以用于中风治疗的。

二、美国及欧洲指南使血压管理趋于简单化

血压领域发展趋势是简化诊疗流程，强化血压管理，那么如何在中国更好地管理好高血压呢？首先看一下美国和中国比较，从治疗率、控制率和治疗控制率方面来看，中国整体低于美国，如何缩小差距是我们应当思考的问题和我们今后应当解决的问题。

为了与时俱进，最新高血压指南强调的是高血压社会化管理，以平稳控制24小时血压作为基础。在这个基础上制定了欧洲高血压指南，制定了科学建议，也制定了JNC8。这些指南的核心思想是最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时；尤其是对清晨时段血压的控制；因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险。在这些指南中都强调了清晨血压阶段的问题。那么哪里是真正能撬动高血压管理的杠杆点？

三、为什么血压管理要从清晨开始？

因为在清晨血压阶段会引起心肌肥厚，这种血压的增高会导致脑血管病变，会导致血凝状态的异常和肾脏的改变，以及微血管和大血管的异常，而这些都会引起心血管事件和脑血管事件的发生和发展。我们可以看到清晨血压升高是导致中风事件最主要的原因之一，同样我们也可以看到，与非晨峰现象相比，有晨峰现象高血压组卒中风险增加2.7倍。除了中风外，左室肥厚与清晨血压升高也是独立相关的，随着左室肥厚指数的增加，这种事件的发生、死亡的发生，以及左室重量指数的增加都是呈正相关的，在这一阶段中，临床上更易发生心脑血管疾病。因此指南强调我们不仅仅要注意我们的诊室血压，更要注意家庭血压测量和动态血压检测。因为通过家庭血压测量和动态血压检测才能把清晨血压增高这一现象鉴别出来。清晨血压升高也同样显著增加全因死亡及CV事件。

当看到血压增高的时候，我们还要关注细节，清晨血压增高是非常重要的，而我们国家在这一方面却存在着十分重大的问题。

SURGE研究

这项研究是为了观察我们临床上病人血压控制的情况，我们看到清晨血压和平稳控制24小时血压的患者不足50%。更多的患者在清晨血压增高同时全天后的血压是控制不足的。

四、如何把有效管理清晨高血压“应用”到临床实践中？

针对这种现象，中国心血管专家与不同学科里的专家共同提出了清晨血压管理的中国专家临床指导建议。在这个指导建议中提出两个概念，清晨血压的概念和清晨血压的评估与治疗。一般来说，我们都用动态血压监测来观察晨峰现象，晨峰的概念是夜间最低的血压与清晨起来的最高血压的差值，所以夜间血压与日间血压的比值以及这样的差值可能是我们判断清晨血压增高最重要的几个方面。所以用诊室血压是看不到这种现象的。只有通过24小时动态血压监测才能看到晨峰现象，那么晨峰血压与清晨血压的概念还不是完全一样的。晨峰是夜间的最低血压以及起床后最高血压的差值≥30mmHg，我们称之为晨峰。所以清晨血压与晨峰血压不一样，清晨血压在一定范围的升高属于生理现象，但如果家庭血压测量清晨血压或动态血压监测≥135/85mmHg和/或诊室血压≥140/90mmHg即为清晨高血压。

目前对清晨高血压的认识有狭义和广义之分。

1、狭义的清晨高雪压是指血压仅在清晨时段高于正常水平，而其他时段血压水平正常，是隐匿性高血压的临床表现之一。

2、广义的清晨高血压则是只要清晨家庭血压测量平均值≥135/85mmHg和/或诊室血压≥140/90mmHg，即可诊断清晨高血压，而无论其他时段的血压水平是否高于正常。

鉴于广义的清晨高血压人群更广，而且与靶器官损害和心脑血管事件关系更为密切，故本建议中主要采用广义的清晨高血压概念。

清晨血压

清晨血压是指清晨醒后1小时内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2小时或早晨6:00-10:00间血压。

最新高血压指南推荐最佳控制清晨高血压方案是优先应用长效制剂。2010中国高血压防治指南推荐优先应用长效制剂，尽可能使用1次/日给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨起血压，更有效预防心脑血管并发症发生。临床上多个指南也强调最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时，尤其是对清晨时段血压的控制。

NAVIGATOR研究是糖尿病前期的病人，一组使用缬沙坦，一组使用安慰剂，观察6年，然后观察新发糖尿病的发生。该研究比较了几类药物。

抗高血压药物合适剂量的推荐是建立在RCTs提高临床获益终点研究的基础上的。包括以下研究。

基于这些研究的结果，苯磺酸氨氯地平由于能平稳的控制清晨血压，所以带来了更多的心血管获益。

清晨血压的治疗

☆使用半衰期长、真正长效每日一次服药能够控制24小时的血压药物，如氯噻酮、苯磺酸氨氯地平等，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳。

☆使用安全可以长期坚持使用并能够控制每一个24小时血压的药物，提高患者的治疗依从性。

☆使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期脑血管事件的药物，减少心脑血管事件，改善高血压患者的生存质量。

推荐CCB应用的不同指南

通过指南变迁我们看一下高血压从治疗到管理的过程。2007年ESC/ESH高血压指南强调的是侧重治疗方法与策略。2013年ESC/ESH高血压指南首次提出高血压管理的问题。血压管理是全方位的，包括危险因素的干预，血压控制，血糖血脂的综合干预。2013年ESH/ESC高血压指南强调社会化管理，在理想状态下，所有的医疗保健提供者应当共同努力、协同合作、进行有效的干预，共同抵抗高血压。2013AHA/ACC/CDC有效控制高血压科学建议社会化管理。强调高品质的血压管理包括众多方面，需患者、家属、医生和医疗服务体系及社区的积极参与。所以血压的管理时代不仅仅是一个血压的控制，还有一个血压的管理，包括了血压的检测和血压的检出，而清晨血压管理是血压管理的一个重要环节，它的模式可以是个体化、群体化和系统化的管理模式。

因此透过指南的变迁可以看到血压管理趋势是简化诊疗流程，强化血压管理。其核心目标是平稳控制24小时血压，降低心脑血管事件。

五、中国的指南和临床实践能从美国指南中借鉴什么？

可借鉴之处

☆降压达标是高血压治疗的主要目标，达标是获益的根本；

☆早期达标是治疗新策略，1个月不达标需要调整治疗方案；

☆无论血压级别，起始单药或联合治疗平等并行，有利于病人个体化治疗；

☆人种对选择药物类别有重大影响。

中国特色

☆不同人种的主要CV事件不同，预防和减少以卒中为主的事件是中国特色。

☆CCB在中国循证医学证据最多，降压疗效较好，预防卒中较优。CCB也可以作为糖尿病患者的重要选择药物。

☆中国人ARB的耐受要好于ACEI。

☆利尿剂在老年高血压患者，β阻滞剂在年轻高血压患者仍属于一线用药。

☆单片固定复方（新型及传统）有疗效好、依从性高以及效益经济较优的特点。

☆清晨血压控制是血压控制的靶点，长效CCB氨氯地平具有优势。

更多精彩内容 2014天坛国际脑血管病会议专题