读医学网

在2014年天坛国际脑血管病会议天坛卒中学院精品课堂上，国家神经系统疾病临床医学研究中心，首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授就不明原因的栓塞性卒中这一话题做了精彩报告。

不明原因的栓塞性卒中是今年3月份国际工作组提出的一个新的名词，英文名称为ESUS。不明原因的卒中是隐源性卒中的一个特殊类型，大家都知道按照病因分型，无论怎么分，总会有20%~30%找不到原因。所谓隐源性缺血性卒中是指经过标准检查程序仍不能发现病因的缺血性卒中，有时候也称隐匿性卒中。所谓标准检查是指同步的结构影像、血管影像、心电图、超声心动和必要实验室检查，在这五项检查都不能找到原因的情况都列为原因不明或隐源性卒中。

隐源性卒中的特殊类型就是ESUS（原因不明的栓塞性卒中），这个名词于今年三月份发表在《柳叶刀》杂志上，题目为《原因不明的栓塞性卒中（ESUS）——特殊的隐匿性卒中》[Lancet Neurol 2014 Apr;13(4):429-38]，由国际几个比较著名的专家共同提到的个人观点，现在还没有研究，尽管没有研究但这个名词对未来临床治疗会有很大影响。

隐源性缺血性卒中

（一）栓塞性卒中

对于原因不明的栓塞性卒中，经过进一步检查，最常见的有四个原因，第一个原因是从PFO（卵圆孔未闭）中穿过的栓子；第二种情况是从颈动脉的斑块过来的一些栓子；第三个原因是从心脏瓣膜上脱落下来的栓子；第四个原因是从主动脉弓上脱下来的栓子，也就是说过去我们检查不充分的时候发现的一些栓子来源。

栓塞性卒中的原因

什么叫栓塞性卒中？首先在诊断原因不明的栓塞性卒中的时候，首先要知道什么是栓塞，下图为整个栓塞性卒中的四个基本类型。我们诊断栓塞性卒中，除了腔梗之外的卒中全部叫栓塞性卒中，栓塞性卒中找不到原因的人就叫ESUS。

栓塞性卒中影像特点

按照经典的病因把缺血性卒中分为大动脉粥样硬化、心源性卒中、小血管病、其他特殊原因和原因不明，其中原因不明的占1/4，在这1/4人群中被诊断ESUS的是20%。

缺血性卒中亚型

（二）缺血性卒中的诊断策略

对于栓塞性卒中我们是不是都查不到原因呢？我们把临床原因诊断，也就是进一步的辅助检查诊断分为两个类型，第一个类型是标准临床检查，如头部结构影像学（CT/MRI）、脑血管检查（CTA/MRA/TCD）、24小时心电记录及TTE。如果还找不到原因的话，就进行第二种检查，也就是追加检查，是为了找到原因不明病人的原因，包括长时间心电记录、PFO筛查、主动脉弓检查、易损斑块识别、恶性肿瘤及单基因病。

检查一个患者是不是心源性的，首先要从磁共振上看梗死灶分布，看面积是不是很大；如果很大又靠近皮层，再看是不是单一流域。如果是在一个血管流域的话，先做长程心电，这个患者有可能是阵发性房颤。如果是多个血管流域，除了看房颤之外，要看有没有肿瘤。如果是小的散在的梗死，再看是多流域还是单一流域；如果是单一流域，这时候先看是不是小的血管闭塞；如果是多个流域，先看是不是肿瘤或者是其他的一些心源性的原因。

隐源性卒中影像诊断流程

STAF评分

为了大家识别病因更为简便一些，国际上发表了很多识别病因的评分，其中一个评分为STAF，是为了诊断阵发性房颤。STAF评分有四个评分项目：年龄（ 62岁：2分）、基础NIHSS（≥8：1分）、左房扩大（超过35mm：2分）、血管原因（找不到血管狭窄：3分），总分为8分。如果患者得分超过5分，90%的可能是心脏来源而不是血管来源；如果低于5分，那么90%的可能是来自血管来源，这样可以用简单的评分来区分是不是心脏原因。

隐源性卒中合并房颤的筛查评分（STAF）

RoPE评分

还有一个诊断PFO的评分是RoPE评分，这是2013年新报告的一个评分，如果一个偏年轻的人发现有栓塞卒中的话可以用该评分看看有没有卵圆孔未闭。RoPE评分包括四项危险因素，无高血压史、无糖尿病史、无既往卒中或TIA病史、不吸烟，也就是缺乏危险因素得1分；影像皮层梗死得1分；得分比较高的是年龄，30岁以下得5分，70岁以上不得分。这样总分加到一起看有没有PFO，3分以上的人都要做PFO筛查，3分以上的人PFO的发生率超过1/3，如果病人得9分的话，有卵圆孔未闭的可能性为70%。

RoPE评分

隐源性卒中患者RoPE分数和PFO发生率

（三）研究问题

对于这样的筛查我们可能还是有一些问题，目前临床还没有完全解决。

1、长程心电的记录方式和时长？

2、PFO的筛查策略？

3、主动脉弓高危动脉粥样硬化斑块的诊断策略？

4、STAF评分和RoPF评分的信度和效度？

（四）长程心电监测技术

长程心电到底记录多长时间，文献给了我们很多种选择方式，从标准的Holter一直到刚刚公布的3年的植入式循环记录，这个记录到底临床上用多少合适呢？

EMBRACE研究

EMBRACE研究是加拿大一个大学进行的研究，主要目的是，以常规Holter为发现房颤的近期隐源性缺血性卒中或TIA患者为研究人群，比较30天心电监测和重复24小时动态心电监测检出阵发性房颤的检出率。研究选择两组病人，一组每天使用推荐的30天心电记录，另外一组病人使用常规Holter，记录几次都行。这个研究是一个多中心随机对照研究，在加拿大16个卒中中心进行，采用的记录方式是Accuheart电极带的方式，这种带不需要粘合剂，用起来很方便。第二个技术是使用事件触发循环记录仪，自动记录房颤，只需要记录30分钟。

长程心电监测技术

研究干预

这个研究只涉及572例，其中287例患者采用30天心电记录，285例采用重复Holter记录。我们看一下全部房颤发生，在重复Holter记录中只发现4%，而在30天心电记录中发现20%，相差5倍，这就是美国指南怎么发生这么大的转变，建议医生用30天的心电记录。

AF检出率

研究结果显示，每6个年龄≥55岁的隐源性卒中或TIA患者中就有1个合并阵发性房颤，年龄超过75岁比例是1/5；卒中/TIA后1个或2个Holter不足以筛查阵发性房颤；长时间连续监测30天时可行的，可更加有效的检出阵发性房颤，可提高30天房颤检出率，导致抗凝药物应用比例提高。

（五）隐源性卒中的特殊类型

隐源性卒中中的单基因病

隐源性卒中对年轻人来讲还有一个特殊类型就是单基因病，这也是我们现在没有一个平台告诉我们如何把这些单基因病筛查出来，尤其是45岁以下的年轻人单基因病可能是非常大的人群。通过基因诊断方式把单基因病找出来也是对隐源性卒中诊断非常重要的类型，下图为目前已知的单基因病，CADASIL、RVCL等一系列疾病都可以用基因诊断，但是到现在为止中国不能提供一个这样的平台，所以导致我们对单基因的诊断都不知道如何去对待。

引起缺血性卒中的单基因病

引起缺血性卒中的遗传性凝血病

除了血管病的单基因病，下面的这些凝血性单基因病同样也能造成卒中，下图为目前已经报告的引起缺血性卒中的遗传性凝血病，抗凝血酶III缺乏、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏等也都是有可能和隐源性卒中高度相关。

引起缺血性卒中的遗传性凝血病

（六）ESUS的诊断

我们把刚才讲到的ESUS诊断做一下归纳。ESUS诊断的定义是这样的，对于一个卒中病人先看标准影像学，从标准影像学除外腔梗，如果不是腔梗的话全部诊断为栓塞性卒中，栓塞性卒中在经过标准的临床检查，如24小时心电、颈部或颅内动脉血管影像，再加上经胸超声心动，通过这些检查还查不到原因我们称之为隐源性卒中，栓塞+隐源叫ESUS。

ESUS的诊断

原因不明的栓塞性卒中可以进一步检查病因，如长时间心电记录、PFO筛查、主动脉弓检查、易损斑块识别、恶性肿瘤、单基因病等。检查与不检查，原因不明的卒中比例是完全不一样的，大家看到新出来的这一部分病因，几乎全部是来在于心脏，心源性、阵发性房颤、反常栓塞，除了一部分是主动脉弓的，大多数都是心脏。既然大多数都是心脏的话，我们会不会直接用抗凝剂呢，这就是国际上在5月份新发表的2项研究，这2项研究就是想验证我刚才所讲的这一假说。既然80%来自于心脏，我们能否在原因不明的时候直接使用抗凝剂。

先进诊断技术改变卒中亚类

RE-SPECT研究

第一个研究是德国进行的RE-SPECT研究，这项研究共涉及6000例病人，现在在全球各个中心招募，它的诊断方式是按照我们刚才所讲的诊断标准先诊断ESUS，诊断程序就是做头部MRI或CT除外腔隙梗死；颈部超声和TCD除外颅内外动脉狭窄；24小时以上心电记录除外房颤。病人要在发病3个月内，一半病人使用阿司匹林（100mg/日），一半病人使用达比加群（150mg/110mg，2/日）。该研究的假说是ESUS病人使用抗凝剂更好，优于抗血小板药物。这个假说是否能得到验证，要等待RE-SPECT研究结论出现之后我们才能知道。

RE-SPECT ESUS研究

ESUS Rivaroxaban研究

此外，加拿大的一个教授同时也进行了一项研究，ESUS Rivaroxaban研究，该研究的设计也是一样的，只是例数不同为7000例病人。第二个是时间窗不同，这项研究是6个月。它的诊断标准都是一样的，5个诊断标准，脑CT/MRI证实为非腔隙性梗死；无颈动脉狭窄≥50%；无房颤；TTE无心腔内血栓；无其他特定卒中病因（动脉炎，夹层，偏头痛/血管痉挛，药物滥用）。一半病人应用阿司匹林（100mg/日），一半病人应用利伐沙班（15mg）。这个研究的方案已经确定在8月份会在全球招募中心，中国也会是这个研究重要的参与国家。

ESUS Rivaroxaban研究

以上是给大家介绍的原因不明的栓塞性卒中的基本概念和临床动态，希望大家通过这一概念对原因不明卒中病人的研究有一个新的认识，对治疗的认识也有一个新的了解。

更多精彩内容 2014天坛国际脑血管病会议专题