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CHANCE药物基因组学

在2014年天坛国际脑血管病会议国家神经系统疾病临床研究中心脑血管病发展战略论坛上，国家神经系统疾病临床医学研究中心，首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授就TIA与轻型卒中研究进展进行了介绍与讨论，并分享了刚刚完成的CHANCE研究的药物基因组亚组的初步数据。

研究详情：全球瞩目：CHANCE研究结果发布

CHANCE药物基因组亚组数据经过上海复旦大学和华大基因两个实验室近1年的核对、反复的比对，这个结果刚刚在上个月被锁定，所以我想把刚刚锁定的结果跟大家分享一下，看看药物基因组对中国脑血管病二级预防到底产生哪些重要影响。为了了解药物基因组，我们重新回顾一下CHANCE研究。

CHANCE研究回顾

CHANCE研究是1年之前在《NEJM》杂志上发表的一个中国研究，按照这个研究，轻型卒中/TIA病人双重抗血小板的事件率与单一抗血小板组3个月复发率两组相差32%，因此奠定了对于高危TIA/轻型卒中病人使用双重抗血小板的基本的循证医学理论。但是可以发现尽管同样应用双重抗血小板，仍将近10%的病人有卒中复发，为什么同样的治疗不同的人群会有不同的差别，这个原因理论上可以从社会因素、种族因素、年龄因素、病人自己的危险因素上分析，那么今天我们重点讨论其中一个因素，就是遗传因素，是不是会影响中国病人的药物疗效。

轻型卒中/TIA联合抗血小板治疗研究

疗效差异原因

药物基因组学研究

对于遗传因素，今天主要汇报的研究是氯吡格雷相关代谢的药物基因组学。大家知道，氯吡格雷本身不是药物，它是一个前药，这个前药在体内需要经过肝脏功能P450酶，重点是P450酶的三个亚单位，3A4、3A5或者是2C19，通过三个亚单位代谢之后变成氯吡格雷的药物，再与受体结合发挥作用。所以理论上讲，从药物吸收的ABCB1受体到氯吡格雷代谢中的三个亚单位，它的基因突变都有可能影响药物的疗效。

那么对于我们这组病人到底是谁影响药物疗效呢，我看一些心血管方面的早先研究，下图是大家熟悉的2010年在《NEJM》杂志上发表的心血管相关的研究，这个研究分析了氯吡格雷到底是与吸收基因还是肝脏基因有影响，这个研究结局告诉我们CYP2C19亚单位影响氯吡格雷在心脑血管中的作用。这个作用可以从2010年报道之后，国际上先后在心血管无论是RCT研究还是病理对照研究，还是其他的观察研究都已经发现2C19基因当出现慢代谢和中间代谢的时候有可能会出现病人的抵抗。而且有一个重要的趋势，病人出现慢代谢和中间代谢有个剂量效应，就是纯合子病人的代谢反应更慢些。

氯吡格雷反应变异相关基因

总的来说，数据显示CYP2C19仍是最值得关注的氯吡格雷药物基因，这些所有的数据都是来自于心脏的数据，而在脑血管到底有没有，我们看第一组数据，这组数据告诉我们到底有多少人会有中间代谢或慢代谢，可以看到，对于中国汉族人在之前研究中发现，存在A等位基因的机会是36%，存在慢代谢基因（G等位基因）是64%，这个基因与全球数据之间还是有一些区别的。

CYP2C19等位基因与基因型

下图是2006年的一个研究，即不同的基因型对血小板活性的影响，在这个研究中一共有29名健康志愿者，每天口服75mg氯吡格雷，7天后停药，用血小板功能测定的可以发现，CYP2C19基因当存在*1、2杂合子，也就是慢代谢基因的时候病人血管反应率降低，那么*1、1型的时候血管反应正常。之后的研究也同样发现，2C19基因对血小板功能也有重要影响，这一研究来自于后面的一系列临床干预研究或者对比研究。

CYP2C19*2对血小板功能的影响

下图是来自于冠心病PCI 791例患者的研究，可以发现2C19基因当表现*2、2纯合子的时候在病人临床事件中最多，杂合子居中，而正常代谢患者的临床事件最少，有个线性关系。

CYP2C19*2对血小板功能的影响

2010年的数据同样发现剂量反应的效应，就是杂合子的病人事件率居中，纯合子慢代谢事件率最高，*1、1基因型事件率最低。所以至少可以发现*2等位基因是影响氯吡格雷药物反应最重要的基因，这一基因在这之后在心脏一系列的事件，无论是支架内血栓还是冠心病事件都发现，携带*2等位基因的时候增加支架内血栓的机会和其他的一些机会。

但是并不是所有的研究都有一致的结果，也有其他研究认为这个基因不起作用，也就是相反的声音。比较著名的研究是2012年发表在《Heart》杂志上的研究，这个研究并没有发现等位基因对氯吡格雷用完之后支架内血栓有任何影响。另外的一些研究也有一些相反的声音，比如说在2010年《NEJM》上发表的一些列研究，结果也没有得出一致的结果，所以携带*2等位基因的人对心血管事件有没有影响，大多数认同，但也有一些相反的声音。

相反的声音

RCT研究基因亚组分析

发表在《NEJM》上的一些列研究

亟需解决的问题

可能对于卒中来讲，还是有一些问题我们没有研究清楚，如：

? 影响小卒中/TIA氯吡格雷反应性的相关基因有哪些？

? 我国小卒中/TIA氯吡格雷药物基因分布频率？

? RCT研究，CYP2C19基因变异是否增加卒中复发风险？

? 卒中患者，LoF Allele数量与氯吡格雷疗效也存在量效关系？

CHANCE研究共涉及114家医院，其中73家医院参加了药物基因组研究，一共获得的样本是3044例，经过实验室的质控真正能用的血是2916份，完成基因测定的是2819份，血从73家医院经运输到达国家样本库，之后经过DNA分离血清和血浆存到样本，再经过国内两个标准实验室进行测定，一个在上海，一个在深圳。

CHANCE样本收集

CHANCE样本处理

我们看一下整个测定基因的检出率，CYP2C19检出率分别为97%和99%，大多数测到基因是没有问题的，其他基因的检出率也都在95%以上，大多数基因是可以检测出来的，这个数据是非常重要的。我们的基因分布频率到底是什么样的，这个研究可以发现，氯吡格雷正常代谢基因在中国人是47.4%，不到一半，远远低于白人，*2等位基因纯合子，也就是慢代谢患者是9.5%，中间代谢也就是*2杂合子的人是43.7%，这个数据的比较可以看出CHANCE研究中正常代谢的人是47.4%，白人是60%以上都是正常代谢，而我们不到一半，所以中国和西方人抗血小板的反应性可能存在基因的差别。

检测位点及合格样本的检出率

CYP2C19*2基因型分布频率

下图为它的临床事件率，可以看到不同的基因型对不同事件的影响有多少。我们分别观察3个月卒中事件、3个月缺血性卒中事件和3个月复合终点事件。从图中可以看到对卒中、缺血性卒中和复合终点事件发现一个同样趋势，如果病人携带*2等位基因，病人事件率可增加30%左右。但有一个现象我们没有重复到心血管的发现，中间代谢和慢代谢的剂量反应效应没有。在中国研究中可以看见，中间代谢和慢代谢的事件率是差不太多的，数据统计学没有差别，那是不是说对于中国人氯吡格雷的反应性只需要有一个基因，有一个染色体上有这个基因就能影响代谢，这可能是下一步我们需要解决的问题。

CYP2C19*2与小卒中/TIA抗血小板治疗反应相关性研究

CHANCE药物基因亚组研究

那么CHANCE研究基因组可以得到以下结论：

→ 中国小卒中/TIA的CYP2C19基因分布频率有“亚洲”特色，但慢代谢型比例略低于预期；

→ 携带*2等位基因，氯吡格雷/阿司匹林治疗卒中等事件复发率高于非携带者；

→ 正常代谢基因型与双抗疗效进一步增大相关；如果氯吡格雷代谢是*1等位基因的时候，用双抗3个月事件率是6%，这是远远低于CHANCE研究的平均结果，也就是说未来可能*1等位基因的获益更多，但反过来讲并不是说*2和*3等位基因不获益，因为它的获益还是比单抗组、其他没用抗血小板药的还是要高。

→ 未发现LOF等位基因数量与氯吡格雷疗效存在量效关系的趋势。这是该研究的一个特殊发现，这个量效关系是真的存在还是有误差干扰，目前还是一个问题，所以目前我们团队正在做进一步的分析。

可能原因与进一步分析：

?  1、慢代谢组样本量小，系统误差——扩大样本量；

?  2、临床危险因素基线不均衡——多因素分析；

?  3、其他潜在的基因型交互影响——多因素分析。

目前看起来，似乎还是中国人对基因反应的一个特殊基因效应，也就是看到*2等位基因是一个显性遗传的影响，这个结果出来之后我们下一步面临一个很大的研究话题，也就是说如果病人在进行双抗的时候，你发现*2等位基因应该怎么办，临床选择现在有三个选择：

第一个选择是氯吡格雷加量，第二个方式是延长双抗使用时间，第三种方式是直接把氯吡格雷换成其他抗血小板药物，如普拉格雷、替卡雷洛等其他不通过2C19基因代谢的药物。但这些都是一种假设，在脑血管病中依然没有任何一个研究告诉我们用哪种方式更好，所以今年北京市科委将会启动下面的研究，就是想解决这三个药物选择方案，全国会有十几家医院参与这个新的研究，来解决当存在*2等位基因的时候使用什么样的临床方式，希望下一个研究在明年天坛会上能给出大家一个新的结论。

CHANCE后药物基因组研究展望

1、发现和验证了2C19基因在脑血管病中同样是重要的，这也是脑血管病迄今为止最大的一个关于氯吡格雷的研究，也是一个RCT研究。

2、寻找氯吡格雷更有效的人群，总体来说氯吡格雷双抗是有效的，但是*1等位基因的人获益更高，多获益30%。双抗总的事件率在3个月为10%，如果患者碰巧携带*1等位基因的时候，事件率可以降到6%。

3、探索基因分型有可能对抗血小板治疗新策略研究提供一些线索，现在我们设计的是用902例病人用1年的时间计划在全国15个中心能够获得明年天坛会902个病人的测定，能够看到基因型在改变策略的时候怎么能够克服不良的基因对临床治疗的影响。

以上是给大家介绍CHANCE研究基因组的结果，这个结果已经被锁定，因为文章还没有正是发表，希望在发表之后能给我们临床的药物基因组的研究能提供一个脑血管病的证据。

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