读医学网

美国研究人员发现，在过去19年间，随着华法林的使用增加，医疗保险受益人缺血性卒中发病率下降，包括老人、妇女和黑人。该研究发表于《J Am Heart Assoc》[J Am Heart Assoc 2014 Jun 3;3(3) PMID:24895161]。

根据Charles Herzog博士（明尼阿波利斯医学研究基金会）等人的研究，差距仍然存在，黑种人与白种人相比较，女性与男性比较，缺血性卒中发病率较高，华法林使用率低，尽管那些人群血栓栓塞风险较高。这些趋势反映了美国在过去20年里的实践模式，表明临床医生给享受医疗保险的各种房颤患者开华法林处方逐渐增加，越来越顺手。

缺血性卒中的减少与华法林使用的增加相伴随，这与评估非瓣膜病房颤患者抗凝剂使用效果的随机试验结果是一致的。但这些试验某些病人群体代表人数不足，包括老人、妇女以及少数种族和民族。因此，一些关于抗凝剂在这些人群中的相对获益问题仍然存在。

为了探讨这一问题，Herzog等研究了来自医疗保险5%数据库中的数据，以查看从1992年到2010年缺血性卒中和华法林使用的趋势，尤其关注上述高危患者。房颤和卒中用诊断代码来确认，华法林的使用以房颤诊断后一年中至少有3次凝血酶原时间测定（PT）作为评估标准。

在研究期间，房颤的患病率从3.2%上升到7.6%，发生率变化不大，“这可能表明房颤患者寿命增加了”，作者写道。

与先前的研究一致，缺血性卒中比率(每1000名患者?年)随时间而下降。对于女性来说，年龄65-74岁的人群比率从37.1下降到13.6，年龄在74-84岁的人群比率从55.2降至16.5，85岁及以上的人群比率从66.9降至22.9。对于这些年龄阶段的男性来说，比率分别从33.8降至11.7，从49.2降至13.8，从51.5降至18.0。数据表明男性与女性相比卒中比率稍低。

在男性和女性中，华法林使用随着时间推移在所有年龄组都有增加，尽管服用华法林患者的比例往往是男性略高。

不同种族也存在差异，与白人相比，黑人缺血性卒中比率在研究开始和结束时都更高。同时，白人(从47.0到14.8)和黑人(从73.0到29.3)缺血性卒中比率都下降了。

房颤病人服用华法林的比例在白人(从27%到61%)和黑人(从19%到52%)都增加了，尽管黑人比例持续偏低。

妇女和黑人中观察到的较高卒中比率可以用CHADS2评分加以解释，这表明与男性和白人相比，这两组人平均血栓栓塞的风险更高。

对于女性，“令人欣慰的是，缺血性卒中率成比例下降，这在男性和女性是相似的，下降幅度最大的患者年龄在65-74岁”，作者写道。“然而，这项研究引起了人们对于女性患者开立华法林处方时性别差异的关注，尽管缺血性卒中危险自相矛盾地更高。”

关于尽管黑人血栓栓塞风险更高，但与白人相比，华法林使用更少，作者说，“尽管从这些数据不能得出确切的结论，但基于现有文献可以得出一个可能的理论，即危险因素控制不足，尤其是未经治疗的高血压，可能会使临床医生出于安全考虑无法使用华法林。”“因为我们使用替代方法来确定使用华法林，因此不能鉴别是否华法林使用的减少反映了临床禁忌症，缺乏可靠的国际标准化比率检查，或临床医师认为该人群中卒中可能是非心源性栓塞。”

本研究的局限性包括使用管理性数据，未考虑心源性栓塞和非心源性栓塞的区分，缺乏抗凝治疗有效性的信息，华法林使用的替代测量，及试验早期因为神经成像技术病灶密度偏低导致缺血性卒中低报的可能性。

医脉通编译报道

编译自：Todd Neale. Stroke Rounds: Fewer Strokes in High-Risk Patients. MedPage Today. Jun 24, 2014.