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中国系统性红斑狼疮研究协作组专家组

糖皮质激素（以下简称激素）在我国应用广泛，但存在临床使用不合理现象。使用不当，既包括使用过度，即在不应该使用激素时使用;也包括使用不足，即在应该使用激素时未用，或者在应该使用大剂量激素时使用小剂量。无论是使用过度，还是使用不足，均会给患者的健康造成损害。

我国系统性红斑狼疮（SLE）的患病率较高，大样本的一次性调查（超过3万人）显示，我国SLE患病率为70/10万人，妇女中则高达113/10万人。

不同医生使用激素治疗SLE存在差异，因此亟需规范激素在SLE中的应用，根据不同病情，尽量制定简单、规范、合理的激素应用原则，使更多患者获益。

一、激素治疗SLE的基本原则

激素治疗SLE的基本原则包括:（1）对诱导缓解和长期维持治疗，起纟台剂量应该足量，之后缓慢减量，长期维持;（2）评估SLE的严重程度和活动性，拟定个体化治疗方案;$3）评估是否存在激素使用的相对禁忌证，对存在相对禁忌证的患者，根据病情需要严格评估使用激素的必要性；（4）对有肝功能损害的患者建议使用泼尼松龙或甲泼尼龙；（5）治疗期间观察疗效，评估脏器功能；（6）监测激素使用期间可能出现的并发症，及时调整治疗方案。

二、激素的用与剂量

激素的用法包括全身应用（静脉注射和口服）和局部应用（局部皮肤外敷、关节腔注射、眼内注射等）。根据病情需要，激素可选择晨起顿服、隔日给药或每日分次给药。激素可分为4个剂量范围：（1）小剂量:泼尼松≤7.5mg/d（甲泼尼龙≤6m/d）;（2）中剂量!泼尼松7.5~30m；d（甲泼尼龙6~24m/d）;（3）大剂量:泼尼松30~100m；d（甲泼尼龙 24~80m/d）；（4）冲击疗法：甲泼尼龙500~1000m/d，静脉滴注，连用3d（24）。激素剂量越大，疗效越显著，同时副作用也越大。激素犹如一柄双刃剑，如何在追求疗效的同时，最大限度减少激素的副作用是临床医生最关注的问题之一。

三、激素在SLE治疗中的应用

（一）SLE病情严重程度及狼疮危象的定义

1.轻型SLE:指SLE诊断明确，重要靶器官（包括肾脏、血液系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、中枢神经系统）未受累。

2.中、重型SLE:指有重要脏器受累并影响其功能。（1）肾脏受累：肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、肾病综合征;（2）血液系统受累：溶血性贫血、粒细胞减少、血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜；

（3）神经系统受累:抽搐、意识障碍、昏迷、脑卒中、横贯性脊髓炎、单神经炎或多神经炎、精神症状、脱髓鞘综合征；（4）消化系统受累:肠梗阻、肠系膜血管炎、急性胰腺炎；

（5）呼吸系统受累：肺泡出血、肺动脉高压、肺炎、肺间质纤维化等；（6）心血管系统受累：心包填塞、心肌炎等（7）其他：皮肤血管炎、严重皮肤损害、肌炎。

3.狼疮危象的定义：危及生命的急重症SLE称为狼疮危象，主要临床表现包括：（1）急进性肾小球肾炎；（2）严重中枢神经系统损害；（3）严重溶血性贫血；（4）严重血小板减少性紫癜;（5）严重粒细胞缺乏症;（6）严重心脏损害;（7）严重狼疮性肺炎或肺泡出血;（8）严重狼疮性肝炎；（9）严重血管炎。

（二）轻型SLE的治疗

1.轻型SLE的治疗，激素并非首选治疗药物。

2.首先应用非甾体消炎药、抗疟药等，治疗无效可考虑使用激素。

3.治疗皮肤黏膜病变可短期局部应用激素，但面部应尽量避免使用强效激素类外用药，即使使用也不应超过1周。

4.激素（泼尼松≤10m/d，或甲泼尼龙≤8m；d）有助于控制病情，通常副作用较小。

（三）中度活动型SLE的治疗

1.中度活动型SLE的治疗一般分为2个阶段，即诱导缓解和维持治疗。建议激素联合免疫制剂治疗。

2.诱导缓解治疗:激素用量通常为泼尼松0.5~1m/?k-1?d-1（甲泼尼龙a4~0.8mg.kg-1?d-1），晨起顿服，如需控制持续高热等急性症状时可分次服用。一般需同时用免疫剂。

3.维持治疗：诱导缓解治疗4~8周后，激素以每1~2周减原剂量的10%的速度缓慢减量，减至泼尼松0.5mg?k-1?d-1（甲泼尼龙0.4mg?k-1?d-1）后，减药速度依病情适当减慢。

（1）如病情允许，维持治疗剂量:泼尼松 10m；d（甲泼尼龙 8m/d）。

（2）在减药过程中，如病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。

（四）重型SLE的治疗

1.重型SLE治疗尤其强调个体化方案，并需要联用其他免疫抑制剂。

2.重型SLE治疗也分2个阶段，即诱导缓解和维持治疗。

（1）诱导缓解：激素用量通常为泼尼松1mg?kg-1?d-1的标准剂量（甲泼尼龙0.8mg?kg-1?d-1），晨起顿服。Ⅲ型、Ⅳ型、V+Ⅲ型/V+Ⅳ型狼疮性肾炎可考虑静脉滴注甲泼尼龙500~1000mg，连续3d冲击治疗。

（2）维持治疗：病情稳定后2周或疗程8周内，激素以每1~2周减原剂量的10%的速度缓慢减量，减至泼尼松0.5mg?kg-1?d-1后（甲泼尼龙0.4mg?kg-1?d-1），减药速度依病情适当减慢。

3.在减药过程中，如病情不稳定，可暂时维持原剂量不变，或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。

4.可选用的免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、环孢素、他克莫司等。环磷酰胺是治疗重症SLE的一线药物之一，尤其是重症狼疮性肾炎和血管炎患者。

5.在狼疮性肾炎的诱导缓解治疗中最为经典的方案为美国风湿病学会（ACR）方案和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）。

（1）ACR方案:静脉滴注环磷酰胺（500~1000mg/m2，每月1次，共6次，随后每3个月重复1次，共2年）联合甲泼尼龙冲击治疗（500~1000mg/d，连续3d），之后序贯泼尼松治疗（0.5~1.0mg?kg-1?d-1，逐渐减量）。这一方案由美国国立卫生研究院（NIH）的方案演变而来。

（2）EULAR方案：静脉滴注环磷酰胺（500mg，每2周1次，共6次）联合甲泼尼龙冲击治疗（0.5~0.75mg/d，连续3d），继之泼尼松0.5mg?kg-1?d-1，4周后逐渐减量，4~6个月内减至泼尼松！10mg/d维持。

（五）狼疮危象的治疗

1.对狼疮危象，通常需大剂量甲泼尼龙冲击治疗，以帮患者度过危象。

（1）大剂量甲泼尼龙冲击治疗是指甲泼尼龙500~1000mg，加人5%葡萄糖100~250ml，缓慢静脉滴注1~2h，每天1次，连续应用3d为1个疗程。如狼疮危象仍未得到控制，可根据病情在冲击治疗5~30d后再次冲击治疗。

（2）冲击治疗后需口服泼尼松0.5~1mg?kg-1?d-1（甲泼尼龙0.4~0.8mg?kg-1?d-1），疗程约4~8周。

（3）病情控制后激素应逐渐减量，直至达到控制病情的最小剂量，以避免长期大量使用激素所产生的严重不良反应。

2.对重症神经精神狼疮，包括横贯性脊髓炎在内，在排除中枢感染的情况下，可鞘内注射地塞米松10mg/甲氨蝶呤10mg，每周1次，共3~5次。

3.甲泼尼龙冲击疗法只能解决急性期的症状，后续治疗必须继续应用激素，并与其他免疫抑制剂配合使用。在大剂量激素冲击治疗前、治疗期间、治疗后应密切观察激素的副作用，包括有无感染、消化道出血、糖尿病、股骨头坏死等的。

（六）妊娠及哺乳期患者的治疗

1.SLE患者妊娠的禁忌证：（1）过去6个月内严重的SLE复发，如活动性狼疮性肾炎等;（2）虽接受治疗但有严重先兆子痫或HELLP综合征;（3）严重肺动脉高压（预计肺动脉收缩压 50mmHg或出现症状）；（4）严重限制性肺疾病（用力肺活量 （5）慢性肾衰竭（血肌酐 247.8umol/L）。

2.妊娠前及妊娠期患者激素的应用：

（1）妊娠前无重要脏器损害，病情稳定1年或1年以上，细胞毒免疫抑制剂停药半年，激素仅用泼尼松≤10mg/d维持时不影响妊娠。

（2）妊娠期间应慎用激素，应用最低有效剂量，最好泼尼松 20mg/d。

①如出现病情活动时，重度危及生命则需立即终止妊娠。

②如病情评估后仍可继续妊娠，则酌情加大激素剂量（泼尼松！30mg/d），建议使用泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，不推荐使用地塞米松和倍他米松。

③妊娠3个月内使用激素可能增加胎儿唇腭裂风险，因此不推荐妊娠3个月内使用中高剂量激素。

④长期使用激素进行治疗的患者在分娩时应使用应激剂量。

⑤疾病复发时可考虑静脉滴注甲泼尼龙冲击治疗。

（3）妊娠后期，为促进胎肺成熟，可选用地塞米松。

3.哺乳期，泼尼松20~30mg/d时相对安全，建议服用激素后4h以上再哺乳。补充钙和维生素D至哺乳期结束。

4.胎儿狼疮综合征中先天性心脏传导阻滞的处理:胎儿狼疮综合征最常见的心脏表现为先天性心脏传导阻滞，其发病率和病死率较高。氟化激素（地塞米松和倍他米松）经胎盘给药能改善先天性心脏传导阻滞胎儿的生存率，但这些药物也带来更高的宫内生长迟缓和早产风险。

5.预防抗磷脂抗体引发的病态妊娠：约1/4~1/2的SLE患者体内存在抗磷脂抗体，暴露于抗磷脂抗体的SLE患者妊娠面临的主要问题是病态妊娠的风险增加。抗凝治疗是最主要的预防手段，激素与阿司匹林联用可降低病态妊娠风险，但要考虑母体并发症的发生。

（七）激素的不良反应

1.激素治疗SLE疗程长，应注意保护下丘脑-垂体-肾上腺轴，建议避免使用对下丘脑-垂体-肾上腺轴影响较大的地塞米松等长效和超长效激素。

2.长期或大剂量或不规范使用激素，可诱发及加重感染，导致骨质疏松和股骨头无菌性坏死，消化道溃疡，神经精神失常，高血压，糖尿病，高脂血症，水钠潴留，低血钾，青光眼，库欣综合征等一系列不良反应，严重时甚至导致患者死。

3.激素应用的不良不应与其剂量和疗程相关，需要定期观察评估，保证疗效与安全性，提高SLE治疗存活率及预后。

中华内科杂志2014年6月第53卷第6期