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文章作者：罗竞超 邱晓华 邱海波

动脉阻力指数（ResistiveIndex,RI)是一项基于超声多普勒血流速测定的反映动脉阻力的指标，由法国超声学先驱Poumelot于1974年提出。

自1989年以来，RI逐渐用于肾脏损伤评估中，称为肾动脉阻力指数（RRI)。近年来，随着相关研究的广泛开展，RRI在重症患者肾脏灌注评估及急性肾损伤（AKI)风险评估、早期诊断、预后判断等方面的价值得到认可。现就RRI的测量、影响因素及其在重症患者中的应用进展综述如下。

一、RRI的测定

RI的计算公式!RI=(收缩末期血流速-舒张末期血流速)/收缩末期血流速。而RRI指肾内主要分支血管（段动脉、叶间动脉、弓动脉）的RI值，理论值在0~1，健康人群的参考值为0.58~0.64[24]，上限值为0.7。

为得到可靠的测量结果，RRI测量需遵循一定的技术要求。肾动脉人肾后分支为段动脉、叶间动脉，流经髓质，继而分为弓动脉、小叶间动脉，尽管可选择段动脉、叶间动脉或弓动脉测定RRI，但由于测量点向动脉远端移动时收缩期血流速下，测的RR逐下，在动脉动脉段RRI值较稳定，近年来一般倾向于在此处测定RRI。

测量过程中亦应遵循统一的参数要求，使用2~5MHz的凸阵探头，从后外侧扫査获取肾脏冠状切面来定位肾内血管，在多普勒模式下测定血流速，取样容积为2~5mm，采用最小的脉冲重复频率，最低的壁滤波水平，同时调节增益降低背景噪声，每个肾脏需测定2~3支动脉的血流速，每支动脉获取3~5个连续且频谱形态相似的流速波形，取其均值作为每支动脉的RI值，将多支动脉的RI值的平均值作为每侧肾脏的RI值。

二、RRI的生理学意义

RRI能反映肾血管阻力。早在1974年，Poumelot通过建立弹性腔模型（Windkesel模型）模拟，发现R1可反映动脉远端阻力。此后有学者将弹性腔模型扩展至肾血管系统，结果显示，肾小球前血管阻力（R1)下降与肾小球后血管阻力（R)升高均使RRI升高。

由于肾小球后血管（出球动脉、管周毛细血管、肾静脉）阻力是肾血管阻力的主要组成部分，因此RRI升高可提示肾血管阻力升高。此外，多项体内及体外动物实验均观察到RRI与肾血管阻力之间存在相关性，血管阻力增加时，RRI随之升高。

临床研究也显示，当存在肾血管阻力增加的因素时，RRI升高，提示RRI可作为反映肾动脉阻力的指标。

三、RRI的影响因素

多种因素如年龄、肾血管顺应性、脉压差、心率、通气及氧合状态均影响RRI值，因此临床上多在血流动力学和氧合状态稳定时测定RRI，同时综合上述因素，合理、准确地解读测定结果。

1. 年龄：

年龄影响基础RRI值。健康人随年龄增长，一方面动脉硬化程度加剧，血管弹性下降，使血管阻力增加;另一方面血肾素水平逐渐降低，血管张力下降，使血管阻力降低；因而低龄人群或高龄人群肾血管阻力较高。多项研究显示，健康人群RRI呈U形分布，40岁左右时RRI最低，在≤4岁或≥60岁的肾功能正常者，RRI值可高于。

2. 肾血管顺应性：

良好的肾血管顺应性是RRI准确反映肾血管阻力的前提。血管顺应性是描述血管管径随血压变化被动改变的能力，是反映血管硬度与弹性的指标。

Murphy和Tublin及Tublin等在家兔离体肾脏灌流实验中通过改变肾间质压力来改变肾血管跨壁压，以模拟肾血管顺应性改变，结果观察到当肾血管顺应性正常时，RRI与肾血管阻力才具备良好的线性关系，肾血管顺应性越好，RRI越能反映肾血管阻力的变化;而肾血管顺应性下降时，两者之间的相关性迅速减弱。

由于体内肾血管顺应性受年龄、治疗因素（如血管活性药物）及慢性基础肾疾病等因素的影响，因此解读RRI的结果时需考虑上述因素的作用。

基于相同的原理，肾间质压力增高、腹内压增高、中心静脉压增高等因素均增加了肾动脉跨壁压，可降低肾血管顺应性，从而对RRI产生影响。

3. 脉压差与心率：

心脏射血量及射血时程影响动脉收缩压与舒张压差值（脉压差），进而影响血流速度，从而影响RRI。脉压差减少时肾脏灌注压差值下降，导致血流速差值降低，RRI随之降低。体外实验显示，RRI与脉压指数[(收缩压-舒张压)/收缩压]存在正相关。

大规模队列研究亦证实，健康人RRI与脉压差存在线性关系，随着脉压差升高，RRI随之升高。当心率增加时，心搏周期缩短，每搏输出量下降，脉压差下降，RRI随之降低。

Mostbek等对行电生理检査的患者以完全人工心室电刺激控制心率，结果观察到RRI值随心率上升呈下降趋势。Pote等也观察到健康人群中RRI分布与心率呈负相关。

4. 通气与氧合态：

通气与氧合是重症患者RRI的重要因素。低氧血症和高碳酸血症既可直接使肾血管收缩，也可通过兴奋交感神经产生缩血管效应；此外，正压通气时胸腔内压升高,下腔静脉回流减少,静脉系统压力升高，引起肾静脉回流阻力增加，因此低氧血症和高碳酸血症均能使肾血流阻力增加，导致RRI升高。

Darnio等发现，急性呼吸窘迫综合征（ARDS)患者低氧血症时RRI升高，通气支持后Pa02升高，RRI有所降低。Sharkey等以健康志愿者、肾移植受体者、慢性阻塞性肺疾病急性加重者为对象，通过改变呼吸支持条件滴定Pa02、PaC02及呼气末正压（PEEP)水平，结果发现Pa02下降、PaC02升高或PEEP增高可使肾动脉搏动指数（PI)升高，由于PI与RI有较好的相关性m，因此推断低氧血症、高碳酸血症或高PEEP水平也可造成RRI升高。

四、RRI在重症患者中的临床应用

AKI是ICU中常见疾患，尤其多见于严重感染及感染性休克患者，部分患者虽经积极治疗，仍发展为持久性肾损伤。因此对重症患者的肾脏灌注评估及AKI风险评估、早期诊断、转归预测、指导和调整治疗尤为重要。超声多普勒测定的RRI是目前唯一能在床旁快捷、及时获取的肾血管阻力指标，在重症患者中有较好的应用价值。

1. 重症患者肾脏灌注的评估：

有效循环血量不足时，机体代偿性收缩外周血管以弥补血容量不足，由于肾血管的缩血管物质受体分布更具优势，肾血管收缩更为明显，导致血管阻力增加，因而RRI变化与外周及肾脏灌注相关，较高的RRI可提示灌注不足。对多发伤患者的研究发现，存在隐匿失血性休克者较无隐匿失血性休克者RRI值更高（0.80比0.63，p 0.01)，提示RRI可反映肾脏和全身灌注不足。

此外，由于良好的肾脏灌注取决于合适的肾脏灌注压与肾血管阻力，当灌注压不变时，RRI值的变化反映实际肾脏血流的改变，因而RRI具有评估肾脏灌注的可能。近年的临床应用显示，RRI可用来评估应用小剂量多巴胺?或去甲肾上腺素滴定血压时重症患者肾脏灌注的变化。

2. 重症患者AKI风险预测:

重症患者是否发生AKI取决于自身对损伤因素的易感性及损伤因素作用的程度。肾损伤易感因素包括高龄及基础的高血压病、糖尿病、心血管疾病、慢性肾脏疾病等，这些因素均可使RRI升高，提示RRI可用于预测重症患者AKI发生风险。

Leolle等对35例经复苏实现血流动力学稳定的感染性休克患者，在人科时测定RRI并在第5天评判肾功能，结果发现，发生AKI者RRI值显著高于未发生AKI者（0.77比0.68，p 0.01)，其AUCrk达0.84，以RRI 0.74为临界值，预测AKI发生的敏感性和特异性分别为75%及83%。此后的一系列研究显示，对血流动力学稳定的机械通气患者、体外循环支持的心脏术后患者、严重感染或多发伤患者，RRI亦可作为预测AKI风险的可靠指标。

3. 重症患者AKI早期诊断：

RRI也有助于实现AKI的早期诊断。目前临床AKI诊断通常基于血肌酐及尿量，由于上述指标变化较为滞后，难以及时反映肾功能变化。

而其他AKI生物学标志物，如胱抑素C或中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL)等，尽管有较好的敏感性，但由于检测方法复杂，限制了其临床应用。当前临床研究显示，RRI与上述指标比，在AKI早期诊断方面也有优势。

Schnell等的双中心前瞻性研究显示，对严重感染或多发伤患者在人科第1天测定RRI及血、尿胱抑素C水平，观察血肌酐、尿量的变化，结果显示，AKI者RRI、血尿胱抑素C水平显著高于非AKI者，以RRI作为诊断AKI指标，AUCrx^0.91，显著高于血尿胱抑素C，具有更高的诊断效能。类似的研究亦显示在早期诊断AKI方面，RRI较NGAL的准确性更高。

4. 重症患者AKI转归预测：

重症患者的肾功能转归各不相同，早期肾脏损伤因素作用可引起功能性肾损伤，当损伤因素移除后肾功能可很快恢复（暂时性肾损伤），而当上述损伤因素持续作用时，可导致肾脏结构性损害，肾功能往往不能完全恢复（持久性肾损伤）。然而目前常用的血、尿生化指标尚难以准确分辨暂时性或持久性AKI。

多项临床研究显示，RRI在预测重症患者AKI转归，鉴别暂时性或持久性AKI方面有良好的应用价值。Platt等对91例急性肾衰竭（ARF)患者的研究显示，急性肾小管坏死(ATN)导致的ARF患者的RRI值显著高于非ATN导致的ARF患者(0.85比0.67，p 0.01)，随访发现肾功能未恢复者RRI值亦显著高于肾功能恢复者(0.83比0.73，p 0.05)。

此后Lerolle等和Darmon等的两项研究亦有类似的结果，在患者人科时测定RRI，分别于第3天或第5天评估肾功能转归，发现持久性AKI者较暂时性AKI者RRI值更高(Lerolle等的研究:0.77比0.68，p 0.01；

Darmon等的研究：0.71比0.82，p 0.01)，诊断持久性AKI的敏感性为77%~92%，特异性为78%~85%。此外，近期的临床应用显示，随着AKI患者肾功能的恢复，RRI值可逐步降至基础水平，且RRI改变早于肌酐水平的变化。

5. 指导重症患者的液体管理：

作为反映肾血管阻力及灌注的指标，RRI有望用于反映患者容量状况，指导液体管理。近期的研究显示，在无AKI风险的严重感染和感染性休克患者中，RRI与平均动脉压间存在较好的相关性，可用于指导液体复苏。

此外，对出现少尿的感染性休克患者，RRI与患者对利尿剂的反应性相关，可预测利尿剂的疗效，提示RRI在指导容量调整方面具有一定作用。然而由于目前缺乏足够的研究阐明RRI与理想的容量状况间的关系，其在液体管理方面的价值仍存在争议。

综上所述，作为反映肾动脉阻力的指标，RRI虽不是对肾脏血流的直接测量，同时受一些因素的影口向，但在综合考虑可能的影响因素的基础上，可对则定结果进行准确的阐释。近年来，长期的研究及临床应用肯定了RRI在重症患者肾脏灌注评估及AKI风险评估、诊断、预后判断等方面的应用。

中华内科杂志2014年6月第53卷第6期