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文章作者：田昕 方伟钓

肺血检检塞症（PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。急性大面积肺动脉栓塞患者易发生猝死。

目前急性肺血栓栓塞症的治疗共识⑴和指南中均未对急性肺血栓栓塞症导致心跳骤停患者的治疗进行说明。因临床此类情况不多见，国内有时可见救治成功的个案报道。

我们于2010年1月至2013年7月期间，对确诊和高度怀疑急性肺动脉栓塞的心跳骤停患者在心肺复苏期间进行了溶栓治疗，并对结果进行综合分析，以提高对溶栓治疗在心肺复苏中作用的认识。

临床资料本组资料均来自丽水市中心医院急诊科进行心肺复苏的猝死患者和院内会诊的心肺复苏患者，其中男9例，女4例，年龄45~70岁，平均（59±9）岁。所有患者的资料登记参考2004简化与更新的心肺复苏注册登记Utstein模式进行原始资料的收集。

所有患者均在进行心肺复苏同时完成血常规、凝血功能、心肌梗死相关检查、急诊生化及急诊血气（不论动静脉血）等必要的实验室检查以评估病情。

由于猝死患者起病突然，临床资料不全，确诊十分困难。按“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识，临床诊断评价评分表中的 4分为高度可疑，本组患者多为临床高度疑似急性肺血栓栓塞症的患者。

经临床医生判断具有溶栓指征：（1）心肺复苏前12h内或复苏开始后第一时间的血D-二聚体（酶联免疫荧光法） 500ug/L。患者在心跳骤停之前有胸痛或胸闷或呼吸困难的症状，无法用常见心血管及呼吸系统疾病解释。排除存在绝对禁忌证的患者：(1）活动性内出血；（2）既往有A发性颅内出血或出血性卒中病史。所有患者均签署知情同意书。

自2010年1月至2013年7月间共13例患者高度疑似或确诊急性肺血栓栓塞症导致心跳骤停，并接受尿激酶溶栓治疗。

溶栓方法：由于受多种因素的制约，选择尿激酶进行溶栓治疗。我国尿激酶治疗急性PTE的指南推荐方案为：20000IU/kg，2h内静脉滴注，但在临床上心跳骤停患者病情危重，通常无法完成持续2h的治疗时间，故将方案调整为20000IU/kg，30min内静脉滴注。所有患者在溶栓开始后均给予至少90min的持续复苏，若自主循环或心电活动不能恢复，结合具体情况终止心肺复苏。

溶栓时机：若心肺复苏前已确诊PTE，因病情突然加重复苏心跳骤停则尽早溶栓治疗。若心肺复苏前未确诊，经过临床及相关化验判断高度疑似患者，在治疗团队中至少由副主任级别医生的再次确定后，给予溶栓治疗。

13例患者中9例心肺复苏成功后转人EICU进一步治疗。其中1例因循环不稳定并于人院后12h内死亡而未行肺动脉CTA检查，其余8例均在复苏后24h内接受了肺动脉CTA检查，除1例未发现有肺动脉栓塞情况（后证实是急性心肌梗死，最终均死亡），余7例患者存在不同程度的肺动脉栓塞情况而确诊（7/9）。

复苏成功的9例患者中最终存活出院3例(均无明显神经系统后遗症），其余6例均因脑功能衰竭或多个脏器衰竭而死亡。

存活的3例中，1例为复苏开始时就得知患者近日确诊有下肢的深静脉血栓（DVT）史。1例为确诊的肺动脉栓塞患者保守治疗期间发生心跳骤停，另外1例复苏前仅有反复活动后胸闷气闭史，复苏后约100min接受溶栓治疗，给予溶栓药物60min后恢复自主循环。此3例均无明显神经系统并发症，均治愈出院。

心肺复苏前分别确诊PTE和DVT的2例患者给予即刻溶拴治疗，复苏所用的时间分别为25和30min，其他7例患者复苏时间分别为70~160min，平均（106±9）min。开始溶栓时间分别为45?100min，平均（52±19）min。

心肺复苏不成功的4例患者均表现为肺出血。复苏成功的却最终死亡的患者中未发现有胸腔、腹腔和脑出血并发症，存活的患者中1例出现腹腔大量淡血性积液，最终保守治疗好转。

讨论

本组中13例患者仅存活了3例，总体抢救存活率不高。但因阻塞动脉血管导致心肌梗死性猝死或导致急性肺栓塞性猝死，特别是急性肺栓塞导致猝死的患者肺动脉被阻塞的范围较大，理论上如果不去重新开通阻塞的血管，患者将无生还可能。

我们相信，对于本资料存活的患者如果不给予溶栓治疗，这3例患者同样不能存活，这就是溶栓治疗的意义。另外在接受溶栓治疗且心肺复苏成功的9例患者中，观察到有6例患者在溶栓前胸外按压状态下经皮氧饱和度较低，但在给予溶栓药物一定时间后，经皮氧饱和度明显逐渐好转，继而稳定在90%以上，维持一段时间后突然恢复自主循环的过程。

这9例患者均接受了超长时间的心肺复苏，平均复苏时间为（105.6±8.6）min，最短70min，最长达160min。一方面说明溶栓起效需要一定的时间，另一方面如此长的时间仍然可以复苏成功说明溶栓治疗的效果令人惊讶。

对心肺复苏患者肺动脉栓塞确诊困难问题的探讨：诊断是治疗的前提，但难以确诊是本研究中不得不面对的问题。本次资料的13例患者中，只有1例是心跳骤停前就确诊肺动脉栓塞的，只有1例确诊有DVT，其他患者由于事发突然，临床资料不全，且处于心肺复苏抢救状态，行CT检查和心超检査是不现实的，确诊是十分困难的。

为此我们对不能确诊的患者采用了高度疑似的诊断作为人选的标准，并且为了使研究更严谨，增加诊断的准确性，我们预先规定进行溶栓的所有高度疑似患者还必须满足以下两个条件：

（1）患者在心跳骤停之前有胸痛或胸闷或呼吸困难的症状，（2）心肺复苏前12h内或复苏开始后第一时间的血中D-二聚体(酶联免疫荧光法） 500因为致死性的胸痛胸闷最常见是心肌梗死、肺梗、主动脉夹层及气胸，再结合患者是否有心脏病的病史及肌钙蛋白的情况，临床上基本可以排除心肌梗死、主动脉夹层和气胸，进一步增加了诊断的准确率。

本组资料中复苏成功的9例高度疑似PTE患者中7例确诊(7/9），另2例中1例为心肌梗死，1例未行CTA检查。

在心跳骤停这种极度危重的情况下，在确诊困难的情况下，“2010年AHA心肺复苏和心血管急救指南”第8.2节“心跳骤停的处理”中指出：当怀疑或确定肺栓塞是心脏骤停的病因时可考虑经验性溶栓治疗，正在进行的心肺复苏不是溶栓治疗的绝对禁忌M。经过严谨的筛选，对高度疑似是肺动脉栓塞的患者给予溶栓治疗是一个可行的方法，而且符合指南的精神。

对溶栓时机问题的分析：尽管临床推荐溶栓应该越早越好，但在临床实践中，很多时间常用于评估患者的肺动脉栓塞疑似度，以及如何确定排除其他的致命性疾病，评估溶栓带来高度的医疗风险和等待患者知情同意等。

使得除了复苏前确诊DVT和PET的2例患者即刻给予溶栓治疗外，复苏前未确诊的患者平均开始溶栓时间为（51.6±18.6）min，而复苏前确诊DVT和PET即刻给予溶栓治疗的2例患者心肺复苏时间分别是25和30min，远远短于高度疑似的患者的复苏时间，这也提示我们对于这些患者获得高度疑似的诊断后，越早溶栓效果可能会越好。

另外有学者分析一个高度疑似肺动脉栓塞的患者在心肺复苏成功后给予溶栓治疗痊愈的案例后建议此类患者心搏停止后要尽早地给予溶栓治疗。

回顾本次资料我们可以这样认为：如果本次研究中的患者能够更早地接受了溶栓治疗，这些患者可能会更快地恢复自主循环，患者生存的几率将会提高。

虽然随着研究的深人，溶栓带来的显著的效果不断增强我们的信心和关键时刻给予溶栓治疗的决心，但对于复苏前未能确诊的患者，我们给予溶栓的时间上还有很大的提升空间，可以更加积极。

综上所述，我们通过经3年多的肺动脉栓塞的心肺复苏中溶栓治疗研究，虽然只有13例的病例，但溶栓的效果令人鼓舞，同时确诊的不容易和缺少溶栓治疗经历是研究初期干扰医师给予积极溶栓治疗的重要因素。

在病情极度危重的情况下，经过严谨的筛选，对高度疑似是肺动脉栓塞导致心跳骤停的患者在心肺复苏期间给予溶栓治疗是促使此类患者心肺复苏成功的一个可行的方法，而且随实践案例的增加，医师对溶栓治疗会更加有信心且给予溶栓治疗的时机会更早。

另外因此类病例较少，靠一家医院的研究，很难得到大宗的样本量，也是我们没设计对比研究及无法深人研究的重要原因。虽然本研究的结果难以明确说明某种结论的普遍意义，但可以利于同行之间的相互交流，共同提高溶栓治疗在心肺复苏中作用的认识。

中华结核和呼吸杂志2014年3月37卷3期