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解放军总医院肾病科  陈香美

引 言

CKD发生高血压的主要原因和机制复杂，主要有以下几个方面：

高血压加肾脏病是走向尿毒症（终末期肾病）的催化剂。发表在《新英格兰医学杂志》上的一项研究显示，以理想血压为参照，正常高值血压发生终末期肾病（ESRD）的风险增加1.9倍；随着血压分级增加，发生ESRD的风险明显增加。

高血压和CKD互为因果，共同促进心血管疾病的发生发展。HEMO研究（n=1453）显示，53%的透析患者死于心血管疾病。而高血压是一个可治疗的危险因素，积极降压药物治疗可以控制肾脏病患者的血压。美国AASK研究表明，积极降压治疗可以明显减少GFR下降和ESRD发生风险。

中国CKD患者高血压患病和控制现状

MDRD研究是1996年美国对1795例慢性肾疾病高血压发生的流行病学调查。研究显示，CFR 50-80 ml/min/1.73m2人群中，高血压发病率为65%；10-20 ml/min/1.73m2人群中，高血压发病率为90%。我国调查显示，随着CKD分期的增加，高血压患者百分比增加：1-5期分别为25.2%、38.0%、64.4%、80.7%和90.5%。高血压相关肾脏疾病是ESRD的主要病因。

中国人民解放军肾脏病专业协作组对全国28个省市自治区的44家军队医院的2001例血液透析患者高血压患病与治疗情况进行了调查，结果显示：血液透析患者高血压患病率为81.51%，治疗率为77.1%，控制率为58.98%。

2009年启动的全国CKD患者流行病学调查（PATRIOTIC研究）显示，原发性肾小球疾病仍是我国CKD患者最常见的病因，占53.6%；高血压肾病占4.4%；高血压是CKD患者（包括透析患者）最常见的并发症，患病率为71.4%，男性CKD患者高血压患病率明显高于女性（p＜0.05），随着年龄增长和肾功能减退，CKD患者高血压患病率增加（p＜0.05）；而我国CKD住院患者血压控制率并不理想：33.1%的患者血压控制在140/90mmHg以下，14.1的患者＜130/80mmHg，随着CKD分期增加，高血压控制率下降。

此外，我国约40%的IgA肾病患者伴发高血压，男性高于女性。在老年CKD患者中，高血压患病率随年龄增长而增加（p＜0.05）。≥80岁的老年人高血压控制率好于60-90岁患者，但无统计学意义。

收缩压未能控制是CKD患者高血压控制不佳的重要特征。2013年的一项研究发现，血压未能得到控制的老年CKD患者中，有95.5%为收缩压（SBP）未得到控制，比例随年龄增长而增加（p＜0.05）。

中国CKD患者高血压控制不佳的原因

1.医源性因素：利尿剂使用不足、联合降压药物治疗比例低、降压药物治疗方案不合理

多数指南建议CKD患者首选ACEI或ARB治疗高血压。其中K/DOQI指南指出，大多数CKD患者存在容量负荷过重，需要利尿剂降压治疗。但我国CKD患者利尿剂使用不足，使用率仅为16.6%（PATRIOTIC研究）。2005年，左力教授在《中华肾脏病杂志》发表的调查研究显示，我国肾脏科医生对利尿剂作用认识不足；当Scr 1.76.8-344.8μmon/L时，常用降压药物依次为：ACEI、CCB、ARB和利尿剂；当Scr＞530.4μmon/L时，常用降压药物依次为：CCB、β受体阻滞剂、α阻滞剂和利尿剂。

CKD患者常需要联合降压药物治疗才能控制血压，K/DOQI指南建议CKD患者首选ACEI或ARB降压治疗，如果不能控制血压，联合方案首选加用利尿剂。而我国CKD患者联合降压药物使用比例低，降压方案不合理。

2.患者原因：服药依从性差

3.肾性高血压的难治性原因

q 容量负荷过重

q 血管收缩物质增加：RAS激活、交感神经系统活化、血管内皮功能障碍、甲状旁腺激素分泌增加

q 血管舒张物质减少：一氧化氮和激肽等

q 合并用药影响降压药物效果：促红细胞生成素、环孢素A、非甾体类抗炎药（包括阿司匹林）

q 透析对降压药物的清除

q 合并其他影响血压控制的疾病：糖尿病、心血管疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等

我国CKD住院患者难治性高血压患病率为15.3%。

4.缺少公共卫生政策支持

缺少肾性高血压早期预警机制；未形成社区-医院一体化管理；国家基本降压药物不足。

改善我国CKD患者高血压控制的措施

q 规范化和个体化降压药物治疗相结合

q 改善患者服药依从性

q 督促患者改变生活方式

q 公共卫生政策支持，建立以社区为基础的高血压管理体系

q 完善医保政策

（本文根据第四届中国高血压大会上陈香美教授的讲座内容整理）