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作者：首都医科大学附属北京友谊医院    张澍田

消化道穿孔是消化内镜诊疗过程中常见且严重的并发症之一，发生率为0.01%～0.05%。一般来说，对小的消化道穿孔可采取保守治疗，但对一些较大的、形状不规则的或伴有腹腔污染的复杂性消化道穿孔，则必须积极干预。既往多采用传统的开腹穿孔修补术等，虽然其疗效显著，但对患者创伤大，并发症多、死亡率高，同时也增加了额外的费用。

研究简介

美国学者报告，对2例在内镜诊疗过程中发生复杂性消化道大穿孔伴腹腔污染的患者实施内镜下腹部探查联合全层缝合闭合术，取得了良好的预期效果，患者免于外科手术治疗。文章发表于《消化内镜》杂志7月刊（相关文献：Gastrointest Endosc 2014）。

研究纳入的2例患者中，1例患者为Roux-en-Y胃旁路术后，在单气囊小肠镜辅助经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）治疗过程中胃空肠吻合口发生全层、形状不规则的穿孔，直径＞20mm；另1例患者为可疑包裹性胰腺坏死，于内镜下坏死切除术中发生胃穿孔，胰腺积液漏入腹腔。研究者于内镜直视下对患者实施腹部探查，直视下置入穿刺针，清洗腹腔内消化道内容物，进而实施内镜下全层缝合闭合穿孔（图1～2，摘自《消化内镜》）。术后第2天再次上消化检查确认穿孔是否闭合。

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??   图1胃空肠吻合口穿孔患者内镜下联合治疗过程（A 胃空肠吻合口穿孔，B 腹腔探查，C 置入穿刺针，D 成功闭合穿孔，E X线下标记缝合部位，F 注入稀释对比剂后X线下观察穿孔闭合情况）????

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??图2胃穿孔患者内镜下联合治疗过程（A 胰腺囊肿胃引流术后穿孔，B 腹腔探查，C 插入导丝，D 穿孔部位闭合成功）????

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第1例患者胃空肠吻合口的持久闭合须2处缝合，术中从发现穿孔到确定闭合历时63min，术后放置鼻胆引流管，明确穿孔闭合后拔除，1天后患者出院。第2例胃穿孔患者须4处缝合，操作时间为48min，复查明确穿孔完全闭合后出院。（本项研究由首都医科大学附属北京友谊医院消化内科  王民整理）

【专家点评】

创新消化内镜技术，提高疾病诊治水平 

近年来，随着消化内镜、腹腔镜等微创技术的发展，越来越多的消化道穿孔可在镜下进行修补，患者可免于外科手术。

腹腔镜修补术  作为一种微创治疗手段，腹腔镜在治疗良性穿孔方面具有一定优势：切口小、外源性感染几率小、术野清晰。但腹腔镜技术也有其局限性，如位于胃后壁等的穿孔腹腔镜手术操作难度较大；腹腔污染严重、部分恶性溃疡穿孔等亦常须开腹手术治疗。

内镜下套扎技术  原理类似于食管胃底静脉破裂出血套扎，利用套扎器对小穿孔周围组织持续负压吸引套扎，达到闭合穿孔的目的。

内镜下金属夹闭合术  是目前治疗消化道穿孔的最常用的方法，一般分为以下2种：①缩缝术：利用金属夹完全夹闭穿孔部位；②大网膜充填修补法。进行缩缝处理时，夹闭的基础组织须达到一定厚度，否则极易因金属夹尖端造成再穿孔。穿孔较大时，单纯缩缝术实施困难，此时大网膜修补法较为有效。合并大出血、弥漫性腹膜炎、幽门梗阻或十二指肠狭窄是金属夹闭合术的相对禁忌证。

镜下联合治疗术  对于较大的消化道全层穿孔，单纯采用内镜下金属夹夹闭已不能满足要求，因此多利用现有技术及器械进行联合治疗。多数文献报告镜下“圈-夹法”，即联合尼龙圈套扎装置和金属夹，采用内镜下荷包缝合，短时间内闭合创面。这种方法对于诊治直肠穿孔效果良好。

其他  有学者指出，对于直径＜1cm的穿孔，内镜下注射生物纤维胶封闭，治愈率可达75%。对于一些较大的穿孔，部分专用的内镜封闭装置已进入动物试验阶段，并获得了良好的预期效果。

该研究中，美国学者尝试了一种新的内镜下联合技术，实现了仅通过内镜治疗伴腹腔污染的复杂性消化道大穿孔。

内镜下腹部探查，不仅可在直视下留置穿刺针解决气腹问题，还能发现潜在出血、清除污染物，为后续缝合提供清晰术野。研究者所采用的“8”字缝合法可达到浆膜-浆膜层次并置，实现较持久的闭合。值得注意的是，该研究纳入的样本量极为有限，所述方法尚未在临床上大规模开展，故仍须进一步评估。

内镜技术及器械的研发开启了消化道穿孔治疗的新起点，但内镜技术较为复杂，对临床医师的操作技能要求高。内镜技术学习是从生疏到熟练的曲线过程，需要规范化的技术操作培训，积累大量的经验，不断创新，从而提高内镜诊疗效果。

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