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复旦大学附属中山医院  周京敏 葛均波

一、心力衰竭（心衰）时心率的变化及预后意义

心衰时神经内分泌激活，特别是交感神经的过度激活，引起心率增快、心肌收缩力增强、外周血管阻力增加等一系列改变。以往认为，心率增快是交感神经兴奋程度的标志，是反映心衰严重程度的一个指标，但目前有研究表明心率增快可直接导致心肌耗氧增加、冠状动脉（冠脉）血流减少（冠脉舒张期供血减少）、心肌梗死面积扩大、心室颤动阈值降低（更易发生心室颤动）等。临床研究数据则表明，心衰患者的心率与预后相关。

CIBIS Ⅱ研究中，基线心率越快者，病死率和再住院率最高。在未接受β受体阻滞剂治疗的安慰剂组患者，1年病死率在心率＜72次/min组，72～84次/min组和＞84次/min组间成递增现象（分别约为9%、10%和14%）。CHARM研究的事后分析将患者按心率分为57～64次/min组、70～75次/min和80～91次/min组，也发现三组间不论全因病死率和心血管死亡及心衰恶化入院差异均有统计学意义，而以心率80～91次/min组事件最高。在一项对慢性心衰需要永久起搏患者进行的研究发现，起搏频率75次/min组较55次/min组3个月后纽约心功能分级恶化，血清脑钠肽水平增高，超声心动图显示心脏收缩和舒张功能也均恶化，证实心率过快可以直接导致心功能恶化。

二、降低心率对心衰预后有重要意义

β受体阻滞剂是降低心率最直接的药物。CIBIS-Ⅱ、COPERNICUS和MERIT-HF等研究均证实β受体阻滞剂显著降低心衰患者的病死率和再住院率。目前，各国心衰指南均推荐β受体阻滞剂的使用应遵循剂量逐渐递增，并达最大耐受量或靶剂量（临床研究中所采用的剂量）的原则。但在临床实践中，达到β受体阻滞剂的最大耐受量或靶剂量的患者比例并不高，在欧洲进行的注册研究RECO-Ⅰ、RECO-Ⅱ、ESC HF Pilot等发现，心衰患者中β受体阻滞剂的治疗率仅65%～70%，其中能达到50%靶剂量的患者约50%，达到靶剂量的仅约20%。

一项对23个β受体阻滞剂治疗心衰研究进行的荟萃分析（纳入19 209例患者）发现，β受体阻滞剂改善预后与心率降低的幅度有关，心衰患者心率每降低5次/min，死亡风险降低18%，而与β受体阻滞剂的剂量无关。一项前瞻性研究（纳入654例患者，左室射血分数＜40%）也发现心率与心衰的预后有关，心率＜57次/min组和心率58～64次/min组生存率显著高于心率65～74次/min组和心率 74次/min组，以心率5 8～6 4次/mi n组最高（与心率 57次/min组差异无统计学意义），而β受体阻滞剂的剂量与心衰预后无关。

三、依伐布雷定抑制窦房结细胞

心衰管理前景可观心衰患者心率增快，该增加与心衰预后不良有关，β受体阻滞剂可以改善心衰预后、减慢心率，但临床上客观存在着部分心衰患者不能耐受β受体阻滞剂治疗或不能达到靶剂量的现象，心衰患者的心率管If电流通道，可以抑制4相内向电流，使4相动作电位自发除极曲线斜率降低，从而使舒张期去极化速率延迟，心率降低。在心衰人群，有研究证实伊伐布雷定降低心率可减少心肌氧耗、增加舒张期的冠脉供血、改善心肌收缩的力-频率关系。

SHIFT研究在窦性心率 70次/min、左室射血分数 35%的慢性心衰患者发现，在包括β受体阻滞剂在内的常规治疗基础上，给予伊伐布雷定治疗可进一步显著降低患者的心率（在第28天、1年和研究结束时较对照组分别降低了10.9次/min、9.1次/min和8.1次/min），心原性死亡和心衰的住院率下降了18%，并且治疗获益和心率降低幅度成正比。2013年欧洲急性和慢性心衰指南将伊伐布雷列为β受体阻滞剂使用后窦性心率仍高于70bpm患者（且有症状）的推荐（Ⅱa推荐，B级证据），彰显了心率管理的重要性。

四、心衰管理前景可观

心衰患者心率增快，该增加与心衰预后不良有关，β受体阻滞剂可以改善心衰预后、减慢心率，但临床上客观存在着部分心衰患者不能耐受β受体阻滞剂治疗或不能达到靶剂量的现象，心衰患者的心率管理成为心衰治疗的重要内容。新药依伐布雷定的出现，使心衰的心率管理得到了完善。将心率管理作为心衰治疗的新方向，客观上将更优化、并更容易实现心衰的个体化治疗。

来源：中华医学信息导报2014年1月27日第29卷第2期