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文章作者：赵爱华 徐苗 王国治

我国0～6岁适龄儿童必须按照规定的免疫程序和“预防接种工作规范”(简称规范)接种卡介苗、乙型肝炎和百白破等多种疫苗，以预防控制疾病的发生。

《中华人民共和国药典(2010年版)三部》(简称药典)也收录了25种用于免疫规划的疫苗。但是药典与规范有关疫苗使用规定有不一致的地方，其中之一是关于3月龄以上婴幼儿接种卡介苗需要先做PPD试验的问题。

药典中皮内注射用卡介苗的使用说明书规定：卡介苗的接种对象为出生3个月以内的婴儿或用5 Iu PPD试验阴性的儿童(PPD试验后48～72 h局部硬结在5 mm以下者为阴性)。

但是对于因条件所限出生未接种过卡介苗的 4岁儿童，在进行卡介苗补种时是否需要进行PPD试验，部分专家认为毋须进行PPD试验，并提出建议拟将卡介苗使用说明书的接种对象改为“未接种卡介苗的 4岁儿童，可补种卡介苗(不需PPD试验)。”

专家提出修改的理由如下：(1)PPD试验对于MTB感染的诊断意义不明确；(2)我国正在修订的“预防接种工作规范”，在卡介苗免疫效果评价部分，删除了PPD作为卡介苗接种效果的评价方法。

笔者认为，上述理由存在明显的缺陷，不进行PPD试验直接接种卡介苗存在风险，因此，对卡介苗接种对象的修改建议值得商榷，理由如下。

1．PPD试验对于MTB感染的诊断意义并不明确，PPD试验后皮肤硬结平均直径I 5 mm为阳性反应，PPD反应阳性无法区分为卡介苗接种、MTB感染或结核病患者，但对某些特定人群(如未接种卡介苗者)进行接种前MTB感染筛查时，如PPD试验结果为阳性，可判断为MTB感染，不应接种卡介苗，其诊断意义非常明确。

2．卡介苗接种后进行PPD试验的确不能判定其免疫效果，但可作为免疫标识判断卡介苗是否接种成功，在接种卡介苗后，PPD试验是作为产生细胞免疫的考核指标而非效力评价指标，PPD试验阳性结果并不等于一定具备抗MTB感染的保护力，但如果阴性则提示被接种者可能无抗MTB感染的保护力，必要时可采取补种措施。

世界卫生组织(WHO)这样阐述接种卡介苗后进行PPD试验的意义：尽管目前人们已经认识到对PPD试验的反应不能作为保护性免疫反应的评价指标，但却是MTB感染或卡介苗接种成功后机体产生细胞免疫反应的标志。

3．对3个月至4岁的婴幼儿不进行PPD试验直接接种卡介苗的风险分析：(1)传统理论认为，MTB感染者再次接触某些免疫原性较强的MTB抗原时，有可能产生有害病理反应，即著名的科赫(Koch)反应。

动物实验结果也表明，一些疫苗先接种后感染，可产生抗感染保护力，而改变实验程序，感染后进行疫苗免疫则产生严重的科赫反应。

南非的一项卡介苗接种后加强疫苗研究结果表明，安慰剂组局部不良反应率为45%，疫苗组则高达89%，尽管作者认为该不良反应与疫苗无关，但如此高的局部不良反应率，不排除是接种卡介苗后再次接触分枝杆菌抗原机体产生的科赫反应。

因此，对3个月至4岁婴幼儿中已感染MTB者，如不进行PPD试验直接接种卡介苗，则可能产生加重局部或全身反应的风险。

(2)有专家可能认为，4岁幼儿的MTB感染率较低，因此提议对4岁以下婴幼儿不进行PPD试验直接接种卡介苗。但不同地区的结核病发病率不同，4岁以下婴幼儿的MTB感染率也不一样。

南非一项新生儿接种卡介苗后加强免疫结核病新疫苗的研究结果表明，试验组1 399名新生儿接种疫苗，安慰剂组1 398名新生儿接种皮肤反应抗原，平均随访期为24．6个月，试验组有32例发病，年发病率为1．15%；安慰剂组39例发病，年发病率为1．39%，最终2 794名观察对象在24．6个月内总发病率高达2．5%，可以推测在结核病高负担地区，4岁以下婴幼儿的MTB感染率仍然很高。

沈阳市沈河区2009--2011年在产院出生接种过卡介苗的1 711名新生儿，PPD试验强阳性(直径≥15 inn及有水疱、坏死或淋巴管炎)率占15．6%。

通常新生儿接种卡介苗引起的阳性反应直径较小，因此不排除PPD试验强阳性者感染MTB的可能性。上海地区小学生和青少年MTB潜伏感染的相关因素研究结果显示，MTB潜伏感染率为4．7%，未接种卡介苗是主要风险因素之一。

另有临床研究结果表明，对结核病患者不进行PPD试验直接接种卡介苗，可能产生病灶周围炎。尽管4岁以下婴幼儿的MTB感染率低于成人，但无法排除部分儿童已感染MTB，而对其直接接种卡介苗，可能产生严重的局部反应，即使发生的概率不高，但相对于个体而言则为百分之百。

鉴于上述原因，笔者认为4岁以下婴幼儿不进行PPD试验直接接种卡介苗尚存在风险，在无充分数据证明其安全性之前，建议不修改卡介苗使用说明书中有关接种对象的规定，即接种对象为出生3个月以内婴儿或用5 IU PPD试验阴性的儿童。

中华结核和呼吸杂志2014年5月18卷5期