读医学网

北京医院 杨杰孚 邹彤

因心力衰竭（心衰）致死的患者中，约50%为猝死，尤其是在心功能Ⅱ～Ⅲ级的死亡人群中，猝死率高达60%以上，猝死绝大多数由室性心律失常所致。因此，要降低心衰患者病死率，如何预防及治疗室性心律失常至关重要。其治疗策略是纠正心衰病因及室性心律失常诱因，预防复发，终止急性发作，减慢心室率，改善血流动力学，降低心脏猝死及病死率。

治疗心衰原发病和纠正诱发因素

治疗心衰合并室性心律失常，首先应当重视治疗心衰本身，因为这是导致心律失常的病因。β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）依然是治疗心衰的基石。此外，醛固酮受体阻断剂亦是治疗心衰的Ⅰ类适应证，在使用了上述药物后症状仍然明显，且射血分数≤35%时应当选用。窦房结受体抑制剂伊伐布雷定首次纳入心衰治疗指南：在使用了ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/min，可加用伊伐布雷定。此外，应尽可能寻找和纠正室性心律失常诱因，包括纠正缺氧、电解质紊乱等，尤其是低血钾及低血镁。

抗心律失常药物的选择

在心衰患者中，特别是应用了大量利尿剂、正性肌力药物的情况下，应用抗心律失常药物要更加谨慎。对于无症状非持续性室性心动过速（室速），不主张积极抗心律失常药物治疗。慢性心衰时，药物代谢清除能力受损，半衰期延长，分布容积减少，因此慢性心衰患者的药物用量应从小剂量开始。

β受体阻滞剂  可有效治疗室性心律失常并且减少猝死发生，而且是目前唯一能改善心衰合并心律失常预后的抗心律失常药。β受体阻滞剂可分为高心脏选择性、非心脏选择性及兼有β及α受体阻断作用三类，临床上应选用高心脏选择性同时是脂溶性而无内在拟交感活性的β受体阻滞剂，如美托洛尔。

胺碘酮  是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用，是唯一无负性肌力作用的抗心律失常药物，对室性心律失常的抑制作用强，但是目前多数临床试验的结果显示不能降低病死率。当心衰合并血流动力学稳定的持续性室速或电复律后室速复发者，可加用胺碘酮静脉注射负荷量150 mg（10 min），而后静脉滴注1 mg/min×6 h，继以0.5 mg/min×18 h（Ⅰ类推荐，C级证据）。如已植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）、经优化治疗和程控后仍然有症状或反复放电，推荐给予胺碘酮治疗（Ⅰ类推荐，C级证据）。

联合用药  对心室颤动（室颤）患者电除颤治疗后需应用胺碘酮预防复发，还可加用β受体阻滞剂，这两种药物联合尤其适用于伴“交感风暴”的患者，但心衰患者应用胺碘酮需密切注意低钾血症的发生。利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大，75～150 mg（3～5 min）静脉注射，继以静脉滴注1～4 mg/min，维持时间不宜过长。其他抗心律失常药物，因存在负性肌力、致心律失常作用或增加病死率，不推荐应用于心衰患者。

器械治疗和导管消融治疗

多项研究证实，ICD能显著降低左室射血分数（LVEF）≤30%～35%的严重心衰患者猝死风险，且ICD较抗心律失常药物能提高室颤或持续性室速幸存者的总存活率。此外，心脏再同步治疗（CRT）适应证的扩展，也通过纠正心衰，改善心室重构减少了室性心律失常的发生。对于慢性心衰患者合并室性期前收缩/室性心动过速起源于典型的流出道或间隔部，行导管消融成功率较高。反复室速发作加速心功能恶化，优化药物治疗无效，通过导管射频消融治疗可改善心功能和逆转心肌重构。如已植入ICD、仍然出现引起反复放电的室性心律失常，经优化治疗、程控和胺碘酮治疗不能预防者，推荐导管消融治疗。