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辩题：在我国，心房颤动（房颤）抗凝治疗适应证应放宽还是从严？

自2010年欧洲心脏病学会（ESC）发布房颤诊疗指南推荐CHA2DS2-VASc评分后，欧洲开始进入积极抗凝的时代，现有数据表明欧洲房颤患者接受抗凝治疗的比例达到80%以上。今年3月28日，美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）和美国心律学会（HRS）联合发布的《2014AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南》也对CHA2DS2-VASc评分给予了推荐，标志着美国在积极展开抗凝治疗的道路上也已经起步。

在此大背景下，中国应该何去何从？是应该继续推荐CHADS2评分更加稳妥，还是放宽抗凝适应证，进一步提高华法林和新型口服抗凝药的使用率？首先来听听正反方的观点。

――主席：马长生教授

【观点阐述】

正方：首都医科大学附属北京天坛医院林涛博士

近年来，我国房颤患病率呈现逐年攀升的态势。统计数据显示，我国房颤患病率约为0.77%，据此推算我国目前大概有800~1000万房颤患者。众所周知，房颤患者血栓事件风险增加，尤其是栓子脱落导致卒中将严重影响患者预后。据统计，在全球范围内卒中发病率约为1500万人/年，其中约20%~30%是由房颤引起的。在我国，由房颤引起的卒中比例约为24.8%，这是我们临床工作中面临的严峻问题。

权衡风险获益，不能“因噎废食”

目前，华法林是临床中最常用的抗凝药物。国内外研究证据显示，使用华法林可使房颤患者卒中风险降低60%~70%。华法林有其自身特点，即治疗和出血窗非常接近，患者接受抗凝治疗期间出血风险也增大。

据2012年发表的一项国外研究显示，≤75岁人群使用华法林发生出血的比例约为2.9%，＞75岁人群该比例约为4.6%。与华法林所能带给患者的临床益处相比，其出血风险显然是小得多，我们不能“因噎废食”。虽然存在一定出血风险，我们还是应该在权衡风险获益的基础上积极对房颤患者进行抗凝治疗。

我国抗凝治疗显著不足

目前，我国绝大多数房颤患者并未得到规范的抗凝治疗。

据统计，欧美发达国家房颤患者接受抗凝治疗的比例可达50%~60%，印度该比例约为30%；而在我国，接受华法林抗凝治疗的患者还不足2%，另外有约38%患者服用阿司匹林，约60%的患者没有服用任何抗栓药物。如此低的抗凝治疗率使我国房颤患者暴露于巨大卒中风险之中。这也给临床医生出了一个难题，即如何提高我国房颤患者接受抗凝治疗的比例，预防更多卒中事件发生？

抗凝治疗适应证如何把握？

在我国，临床上常用CHADS2评分[心力衰竭、高血压、年龄＞75岁和糖尿病各1分，既往卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）2分]来评价患者发生卒中事件的风险，中高危患者（CHADS2评分≥2分）应接受规范的华法林抗凝治疗。实际上，CHADS2评分也有一定临床局限性，如评分为0分的患者也存在发生卒中事件的风险，严格按照CHADS2评分来计算就可能漏掉了这部分患者。

目前欧美国家推荐的CHA2DS2-VASc评分[在CHADS2评分基础上，年龄≥75岁为2分，并增加了3项评分：血管疾病、年龄65~74岁、性别为女性（各1分），最高积分为9分]推荐更多的患者接受抗凝治疗。这也提示我们，应该适当放宽抗凝治疗的适应证，把越来越多的患者纳入进来。

新型口服抗凝药带来希望

使用传统药物华法林时需要监测国际标准化比值（INR），给临床应用带来一定困难。一些新的抗凝药物（直接凝血酶抑制剂达比加群、Ⅹa因子抑制剂利伐沙班和阿哌沙班等）已在欧美国家上市和使用，克服了华法林存在的一些缺点，在用药期间不需要频繁监测和调整。目前已有诸多临床研究显示，与华法林相比，新型口服抗凝药能进一步使卒中和栓塞事件风险降低19%，并使出血风险降低51%，提示新型口服抗凝药的出现可使更多房颤患者安全、有效地接受抗凝治疗，进一步拓宽了房颤抗凝治疗的适应证。

综上所述，卒中会给房颤患者带来很大危害，无论是医生还是患者都应意识到抗凝治疗是房颤患者预防卒中的重要方法，尽管存在一定风险，但我们还是应该积极倡导更多房颤患者接受规范的抗凝治疗，从而避免更多卒中事件的发生。

反方：首都医科大学附属北京安贞医院郭雪原博士

我方辩论的观点是，房颤抗凝治疗的适应证应该是从严的。

华法林自身局限性和出血风险不容忽视

正如正方所述，我国房颤发病率呈逐年上升的趋势，而抗凝治疗是重要治疗策略之一，口服抗凝药是预防栓塞的重要治疗手段。我国华法林使用率一直不能提高，其主要原因是华法林自身存在的局限性，包括起效慢、治疗窗窄、食物与药物间作用复杂、个体差异大、需要频繁监测INR调整剂量等，这些问题的存在必然导致患者治疗依从性下降，从而影响药物广泛应用和其治疗效果。

同时，华法林抗凝治疗是一把双刃剑，抗凝不足无法起到预防栓塞的作用，而抗凝过度又会使出血风险增加，尤其是抗凝治疗过程中出现颅内出血后果非常严重。数据显示，与欧美人群相比，亚洲房颤患者卒中发生率较低，而出血（尤其是脑出血）发生率明显升高。在使用华法林抗凝治疗使其预防栓塞效果最大化的同时，如何避免脑出血等并发症的发生，是临床切实存在的重要问题。

现有房颤指南均提到，房颤抗凝治疗过程中方案的选择须权衡获益和风险，在明确净获益的基础上选择合理的抗凝治疗方案。鉴于华法林应用过程中存在的一些问题，《2014AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南》强调，在起始抗凝治疗前要与患者充分沟通，在充分评估患者栓塞和出血风险的基础上尊重患者选择，共同决策是否起始抗凝治疗。

我国房颤患者存在自身特点

我国房颤患者存在自身固有特点，分布广泛且大部分患者都在农村和社区地区，这些患者从华法林的可获得性到抗凝有效管理等方面都存在一定难度，基层抗凝管理水平一直难以得到提高。上述情况导致国内华法林应用严重不足，这是我国的一个突出特点，必须要正视。

与其他国家不同，我国人群相关危险因素也存在差异，我国房颤患者合并高血压的比例较大。我国高血压的知晓率、治疗率和控制率都显著低于国外水平，而高血压是导致脑出血的重要危险因素，血压控制不佳可能导致抗凝治疗相关出血风险增加，尤其是颅内出血风险。

此外，我国房颤患者华法林应用不规范、抗凝管理欠缺的情况也是我国房颤抗凝治疗中的突出问题。因此，我国房颤抗凝应该立足于管理高危卒中风险的人群，提高高血压等危险因素控制率和达标率等。规范抗凝管理，提高华法林治疗规范化程度，才能最大程度预防房颤相关并发症的发生。如果一味强调将抗凝治疗的适应证放宽，可能导致将低危的患者暴露于出血风险之中。另外，从卫生经济学角度来说，在低危患者中进行抗凝治疗可能也不如在高危患者中更划算。

因此我方认为，我国房颤治疗应将栓塞预防和房颤出血的管理同时兼顾考虑，才能使抗凝治疗的获益最大化，从严把握适应证才能使抗凝治疗最大限度地造福房颤人群。

【自由辩论】

林涛博士：虽然华法林的疗效受多种因素影响、药物相关出血风险较高、服药期间须长期监测国际标准化比值（INR），但我们不能因为这些潜在风险而忽略其所能带来的益处。卒中致死、致残率高，对患者生存质量的影响很大，我方认为针对房颤患者应加强抗凝，同时相关管理也要跟上，这需要医患双方的共同努力。医生应跟患者充分解释服用抗凝药物需要注意的相关事宜，包括食物可能产生的影响等；而患者的依从性也是一个重要问题。

实际上，目前INR检测在国内较普遍，在县级医院都能实现。如果仅因出血风险而放弃抗凝治疗，对患者也是十分不负责任的。个人认为，应多成立抗凝门诊，对广大房颤患者进行规范的抗凝管理；政府也应加大投入，多设立INR监测点，未来技术改进也可能发现除INR外的检测指标。总之，希望更多房颤患者能接受规范抗凝治疗，以避免更多栓塞事件发生。

北京天坛医院陈步星教授：我国是卒中大国，脑血管病发生率较高，尤其是缺血性卒中。众所周知，缺血性卒中致死、致残率高，严重影响患者预后和生存质量，同时也带来巨大社会负担。实际上，我国脑血管病的预防工作做得非常不到位，服用华法林的房颤患者比例并不高，大家可能过度考虑了华法林的副作用（如出血问题等），而这些不良事件的实际发生率并没有想象中那么高。研究资料显示，华法林能降低缺血性卒中风险约70%，而只是轻微增加了出血风险。

反方辩友也提到了高血压管理的问题，我方提倡的积极抗凝并不意味着只进行抗凝治疗，血压管理同样也要跟上。当然华法林存在其自身的问题，但在做好定期监测、良好控制患者血压的基础上还是比较安全的。另外，新型口服抗凝药已在国内陆续上市，应该会给房颤抗凝治疗带来革命性变化。

因此，我方认为，不仅应该放宽还应该鼓励对房颤患者进行积极的抗凝治疗，我们相信在国家已投入很大经济支持用于基层医疗的大背景下，做好房颤患者抗凝管理的工作应该不成问题。

北京安贞医院吴晓燕博士：我方观点不是房颤患者不应接受抗凝治疗，而是应从严掌握适应证。须注意，近年来在我国房颤发病率持续增长的同时，其他几种疾病发病率也在增长，如高血压等。我国高血压管理的现状是知晓率（约30%）、治疗率（25%）和控制率（仅约6%）都很低，血压波动大时抗凝治疗明显增加脑出血风险。

此外，高血压引起靶器官损伤（如肾功能不全和脑出血等）的发生风险增加，而合并这些疾病时抗凝治疗引起出血的风险也增加。对肾功能不全进展到终末期肾病需要透析治疗的患者，应用华法林抗凝更须谨慎。同时，当患者存在多种合并症时，因服药种类增加药物间相互作用更复杂，给良好控制INR带来一定困难。另外，对于急性冠脉综合征患者（特别是置入支架治疗时），则面临如何权衡联合抗凝和抗血小板治疗的问题，抗凝治疗适应证更须严格把握。

北京天坛医院马力博士：我国心脑血管病的发病情况与西方国家不同，在西方心血管病和脑血管病发病率比是2：1，而在中国该比例约是1：2。中国卒中数据库相关资料显示，在中国的脑血管病中约80%为缺血性卒中。

目前，在全球范围内（尤其是中国）都存在抗凝治疗不足的问题，而并非抗凝过度。文献资料显示，在北京安贞医院（无论是门诊还是病房），也存在抗凝治疗不足的问题。这提示我们，即便是在医疗条件相对优越的北京都不能达到指南要求的规范抗凝治疗，反而过度担心农村地区抗凝治疗可能出现的并发症等问题，似乎不太合适。我们应该在拓宽抗凝适应证的前提下，加强对规范化抗凝治疗的培训。

另外，对于一些合并症，如冠心病患者需要接受三联抗栓治疗，确实会使出血风险增加。目前有证据显示，抗血小板单药治疗再加上抗凝治疗也能得到很好疗效。对此类患者应该注意其增加的血栓栓塞风险，权衡风险获益从而选择最佳治疗方案。

反方辩友刚刚提到2014年房颤新指南，其中确实推荐对于房颤患者要根据CHA2DS2-VASc评分评价血栓栓塞的风险，尊重患者意愿共同商讨启动抗凝治疗这一决定，但请注意其前提是先对患者的栓塞风险进行评价。在新指南中，除65岁以下男性、没有任何危险因素时不推荐应用抗凝治疗，而其他任何一种情况均须接受抗凝治疗。

新指南的推荐意见采用了CHA2DS2-VASc评分系统，无疑将房颤抗凝治疗的适应证进一步拓宽了。

北京安贞医院白融教授：我首先要提醒正方辩友，我们今天的辩题是“在我国，房颤抗凝治疗的适应证是应该从严还是放宽”。我方观点是在我国现有情况的基础上，对房颤抗凝治疗应从严把握适应证。如之前我方所述，我国房颤患者抗凝药物的可获得性确实是个问题，这不仅是患者能否在就近药店买到华法林这些基本药物的问题，还包括可获得的药物剂型和种类。

举个例子，在国外华法林依照每0.5mg的剂量递增，剂型从0.5~2.0mg不等，这就给临床医生调整药物剂量提供了很大方便。而在我国目前华法林只有两种剂型，分别是国产（2.5mg）和进口（3mg）的。这给剂量调整带来诸多困难，其后果就是导致患者的依从性差。另外，频繁检测INR也会导致患者对治疗的依从性下降，这也是很多患者后期停药的原因。这样的后果可能不仅是将患者暴露于原栓塞事件风险之中，更可怕的是存在华法林停药反跳现象，即已服用华法林一段时间的患者，停药后再次发生栓塞事件的风险要比之前高很多，就可能因此而发生了栓塞事件，反而给患者带来不良后果。

是否亚洲人群比非亚洲人群对华法林更加敏感？RELY研究显示，在同等血压水平、同等抗凝策略情况下，即使在亚洲人群中将INR控制的更低，即抗凝强度更弱的情况下，脑出血的风险仍是非亚洲人群的2.4倍，这提示亚洲人群对华法林的敏感性要高于其他地区人群。

另外，我们常常告诉患者，服用华法林时应检测INR并控制在2~3之间。要提醒大家的是，这一数据并非我们中国人或是亚洲人群的数据，而是引用欧美人群的数据，此是否适合中国如此庞大的房颤人群，目前我们还无法回答。这督促我们，下一步的工作重点应是找到适合我国人群的房颤抗凝治疗强度，在这一前提下我们才能放心给房颤患者进行抗凝治疗。

陈步星教授：早在上世纪90年代，国外华法林的几个剂型就曾被引进到国内，但我国房颤患者接受抗凝治疗的比例仍未见显著提高。个人认为，目前华法林在国内的可获得性和剂型并不是影响抗凝治疗难以推广的主要问题。根据我们自己的经验，如果患者愿意接受华法林抗凝治疗，绝大多数INR的控制都没问题，只有极少数患者存在INR忽高忽低的情况。举个例子来说，接受外科换瓣手术的患者鉴于后果严重基本都能坚持服用华法林，监测INR控制情况也都不错；反而是对于非瓣膜性房颤的患者，是否要给予华法林抗凝治疗医生的顾虑很大。

因此个人认为，导致我国华法林抗凝治疗率低的原因主要是临床医生存在顾虑，担心因为处方药物后患者出现出血并发症，这一顾虑对临床现状产生的影响甚至超过患者。在我国，广泛开展房颤抗凝治疗首先需要在医生的层面加强推广，做好相应管理就没问题了。当然，我国还没有自己的数据，确实是需要进一步研究，但我们不能因为没有自己数据就不开展相应治疗了。对于房颤合并急性冠脉综合征的患者，目前确有小样本研究资料显示，华法林加一种抗血小板药物已可有效预防栓塞事件发生；对于置入支架的患者，3个月后可逐渐改为单用华法林治疗。

郭雪原博士：对房颤患者使用华法林抗凝治疗是为了预防栓塞事件发生，但出血我们也须考虑。一般情况下，栓塞高危的患者出血风险也较大，从HAS-BLED出血风险评分中可以看出，高血压、年龄、合并其他疾病等栓塞的危险因素同样也是出血风险的预测因素。目前已有多项研究结果提示，即便是将国际标准化比值（INR）控制在2~3间，亚洲人群脑出血风险还是显著高于西方人群。

而对于高血压管理，10多年来我们一直在积极宣教和加强管理，但我国高血压的知晓率、治疗率和控制率并没有获得显著提高，华法林的使用率亦并显著改善。这不仅仅是医生或患者的问题，很大一部分是华法林自身存在的问题。因此我方认为，目前针对房颤患者的抗凝治疗还是应该严格掌握适应证，主要针对高危患者进行干预。

陈步星教授：反方辩友一直在强调高血压，众所周知，房颤是一种老年病，发病风险随年龄增加而升高。80岁左右人群房颤发病率超过10%，不一定都合并高血压。对于房颤患者，我们应加强综合管理，而不是血压控制不好就不抗凝了。

我国卒中患者80%均为缺血性卒中，脑出血尤其是因为服用华法林而出现的脑出血属于少数现象。我们现在的重点不是要谈各种出血问题，而是让该接受抗凝治疗的患者先用起来，有效预防卒中的发生，改善患者预后，减轻社会负担。

马力博士：关于抗凝药自身和抗凝治疗的中国国情确实存在很多问题，但这并不是提示我们不需要进行抗凝治疗了，而是努力使抗凝更加规范化并向全国推广，才能让更多患者获益。

确实抗凝是一把双刃剑，如反方辩友所说，有抗凝治疗带来的获益，也有抗凝治疗不足或过度带来的风险。对国内发表的研究资料进行分析可发现，迄今为止我们还是认可将INR控制在2~3的范围，也认可使用华法林的临床益处。然而一项日本研究结果显示，亚洲人群和西方人的抗凝治疗有不同的特点，对于高危出血风险的患者可以采用低强度的抗凝，把INR控制在1.5~2.5之间更好，而并非2~3。

确实，栓塞危险因素同样也是出血危险因素，如高血压和高龄，但房颤引起的卒中70%都有严重后果（致死或严重功能损伤），而大出血往往不致命，即使是严重大出血，治疗及时的话也不会遗留严重的后遗症。因此，除对有大出血高风险的患者需要格外警惕出血风险外，对卒中高危出血风险尚可的患者，还是要积极进行抗凝治疗。在中国，影响华法林使用的两大原因，一是患者已经应用了抗血小板药物，二是医生的顾虑，而最大和最关键的原因在于后者。因此，在医生层面积极倡导推广和规范抗凝治疗，是提高我国华法林抗凝治疗率的关键。

吴晓燕博士：华法林在体内的代谢受到基因多态性影响，目前国际上报告了30多种基因与之有关。如细胞色素P450和维生素K相关的代谢基因等都会影响华法林在体内的代谢。在国外，很多患者都是在基因检测后再用药，非常有指导性。在我国，受限于当前医疗条件和认识缺乏，难以做到对需要华法林的患者进行相关基因检测，医生多是根据经验和INR监测结果来调整华法林剂量。从这个角度考虑，我国房颤抗凝治疗的适应证应从严。

【总结陈词】

陈步星教授：我国是卒中大国，在缺血性卒中患者中约有1/3是心源性卒中，其中房颤相关卒中占据绝大部分。据统计，我国房颤发病率约为0.77%，据此推算我国目前大概有800~1000万房颤患者。

房颤患者卒中发生率显著升高，房颤相关卒中致死、致残率高，给社会带来沉重负担。如何预防此类卒中事件的发生？国内外多项研究已证实，口服抗凝药（包括华法林和新型口服抗凝药）可预防70%以上的卒中发生。

目前，国内需要接受抗凝治疗的患者数庞大，但抗凝治疗率非常低。在我国，应该加强宣教、提高患者抗凝治疗的依从性，倡导医生在处方华法林时不要过度顾虑抗凝治疗的副作用，要在规范化管理的基础上提高口服抗凝药的使用率，只有这样才有望摘掉“卒中大国”的帽子。

白融教授：我方不否认房颤患者可以从抗凝治疗中获益，我们主张在国内现有情况下，对房颤抗凝治疗的适应证从严把握。在我国，对房颤患者进行抗凝治疗时，既要考虑患者个体疾病的因素，也要考虑到社会经济、甚至人文环境的因素，包括患者对抗凝治疗的依从性，也包括医生对房颤抗凝治疗的认知度，以及医疗保健体系中房颤抗凝管理单元是否完备等。

我方承认，目前欧美国家都放宽了抗凝治疗的适应证，多数研究也证实，大部分患者可以从抗凝治疗中获益。但在我国大环境还没有准备好的情况下，过早放宽抗凝适应证就可能将一些患者置于高出血风险的情况下。

因此我方认为，我们应该严格掌握房颤抗凝治疗的适应证，要保证每一位接受抗凝治疗的房颤患者能从该治疗中最大限度获益，且出血风险最低。

【主席总结】

在中国，房颤抗凝治疗适应证应放宽还是从严？这是临床中的关键问题，正反两个团队给大家提供了非常详尽的关于房颤抗凝治疗的临床证据以及各位医生的经验。究竟房颤抗凝治疗适应证的把握在中国是应该放宽还是从严，我想首先应强调抗凝治疗的重要性，进一步我们再讨论适应证是放宽还是从严。

我国房颤抗凝治疗率非常低，实际上该比例更能在一定程度上反映医院心血管病诊治的真实水平，而不仅是看经皮冠脉介入治疗或冠脉旁路移植术等完成的例数。

目前最重要的任务是，想办法解决我国房颤抗凝治疗不规范、不满意的情况。在过去几年间，我们致力于加强对临床医生的教育，从而推广规范的房颤抗凝治疗。5年前，我国大城市三甲医院总的房颤抗凝治疗率不超过10%。由北京和睦家医院胡大一教授牵头、在全国几十家医院中进行的房颤注册研究结果显示，我国房颤抗凝治疗率已达30%左右；由北京安贞医院牵头、在北京市几十家医院中完成的一项注册研究结果显示，北京市房颤抗凝治疗率已达35%左右。这是一个巨大的进步，未来我们要进一步加强对医生自身的教育培训，同时我相信广大医生也会加强对患者的宣教。

经过近几十年的努力，房颤治疗进入了一个新的时代。一方面，虽然新型口服抗凝药目前还比较昂贵，但未来随着经济的发展及社会医疗保险能够广泛覆盖，应用新型口服抗凝药的患者数会大幅增长；另一方面，导管消融术也得到了很大普及，可治愈绝大部分阵发性房颤患者，使其可能避免接受抗凝治疗。另外，如患者存在新型口服抗凝药的禁忌证，还可以选择外科左心耳结扎术或内科经导管左心耳封堵术，也可在一定程度上避免房颤患者接受抗凝治疗。

总之，房颤治疗在未来10年会发生全面、彻底的改变，我们对于房颤卒中预防的治疗手段是充分有效的，关键在于未来我们怎么利用这些手段。

当然在今天或未来一些年，新型口服抗凝药价格昂贵，导管消融、左心耳封堵和外科手术切除也并非所有患者都能负担，因此对我国来说，华法林仍然非常重要。

此次的辩论暂告一个段落，本期栏目内容也将为我国房颤抗凝治疗产生积极的推动作用。至于房颤抗凝治疗的适应证到底应该放宽还是从严，尚无法最终定论。除了目前经验有限，加上国内城市农村等地区、大小医院间资源分布不均外，更重要的是，房颤抗凝治疗的适应证缺乏我们自己的研究证据，安全有效的抗凝强度界定缺乏足够说服力。

因此，未来我们更重要的任务是积极开展我国房颤领域相关研究，将来能根据我国自己的研究证据来决定最适的抗凝治疗适应证。

（瑶瑶整理，马长生教授、陈步星教授、白融教授、马力博士、林涛博士、郭雪原博士、吴晓燕博士审校）