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随着新型直接抗病毒药物的出现，丙型肝炎的治疗模式正经历着巨大变革。近期发表在英国医学杂志（BMJ）的一篇综述回顾总结了丙型肝炎的抗病毒治疗现状。在已经发布的【BMJ】综述：丙型肝炎治疗应答的影响因素分析中介绍了丙型肝炎的流行病学、生命周期和自然病程，分析了病毒因子和宿主因子对治疗应答的影响。在已发布的【BMJ】综述：丙型肝炎的抗病毒治疗建议中介绍了丙型肝炎治疗选择的建议。本文节选该综述中慢性丙肝特殊患者的治疗建议编译如下，以飨读者。文献阅读：BMJ 2014 Jul 7;349:g3308.

既往治疗无应答患者 

对聚乙二醇干扰素-利巴韦林治疗无应答的患者而言，以sofosbuvir或simeprevir基础的方案的治愈可能性比较高，值得考虑使用。对于那些一代蛋白酶抑制剂及聚乙二醇干扰素-利巴韦林无应答的患者而言，尽管数据尚不太清楚，但许多新型含有两种或多种以上直接作用性抗病毒药物的无干扰素方案最有前景，具有优异的持续病毒学应答率。 

急性丙肝感染 

与慢性感染相比，急性丙肝感染（12个周内未自然清除HCV的患者）单独聚乙二醇干扰素治疗后的持续病毒学应答率较高，所以通常推荐急性丙肝治疗使用。添加利巴韦林提高HIV感染者的持续病毒学应答率被认可，但对HIV阴性患者无效。替拉瑞韦-聚乙二醇干扰素 - 利巴韦林可提高HIV感染者持续病毒学应答率，与一项采用单独聚乙二醇干扰素 - 利巴韦林治疗24-72周（大部分患者（77％）治疗24周）的非随机HIV感染者者队列相比，替拉瑞韦-聚乙二醇干扰素 - 利巴韦林可缩短治疗时间至12周。这些数据表明，直接作用性抗病毒药物在治疗急性丙肝感染中有可能具有重要作用；然而，还需要有关最佳治疗方案的进一步（特别是HIV阴性患者）数据。 

肝硬化 

晚期肝纤维化或代偿性肝硬化患者的治疗应大致遵循上述指南；这些患者应尽可能快的治疗，以预防肝脏失代偿。根据COSMOS研究结果，某些晚期肝纤维化或伴有GT1感染的代偿期肝硬化患者可考虑使用simeprevir和sofosbuvir。对于GT3感染患者，可根据单用sofosbuvir-利巴韦林持续病毒学应答率较低而考虑使用sofosbuvir和聚乙二醇干扰素-利巴韦林。对于失代偿性肝硬化患者，禁忌使用干扰素治疗。尚无有关失代偿期肝硬化患者使用sofosbuvir或其他直接作用性抗病毒药物的无干扰素方案治疗的研究，虽然一组44例肝移植后严重丙肝复发病例研究显示，sofosbuvir似乎耐受性良好。

肝移植 

丙肝相关性肝硬化是美国肝移植的最常见病因，如果移植前未实现持续病毒学应答，移植肝脏丙肝复发几乎很普遍，移植肝HCV复发采用聚乙二醇干扰素-利巴韦林治疗24周后的持续病毒学应答率只有20-25％。在小规模研究中已证实telaprevir和boceprevir治疗可提高应答率至45-67％，但需要改变免疫抑制方案，且副作用较严重。

在一项40例复发性移植后丙肝的研究中，sofosbuvir与利巴韦林治疗24周的耐受性良好，与免疫抑制药物的相互作用最小。35例患者4周持续病毒学应答率为77％；有关12周持续病毒应答的进一步完整数据还在期待中。一项61例患者移植前使用sofosbuvir和利巴韦林的研究显示，这种药物组合预防了39例患者（这些患者在移植时均检测不到HCV RNA）中25例HCV复发。值得注意的是，移植前较长时间检测不到HCV RNA（尤其是 30天）是成功预防复发的预测指标。最后，有关24周ABT-450-利托那韦-ombitasvir加dasabuvir和利巴韦林方案治疗肝移植后复发性丙肝的初步数据显示，21例患者的持续病毒应答率为96％（8例患者的进一步数据仍在等待中）。此方案的耐受性良好，但需调整用于免疫抑制的钙调磷酸酶抑制剂的剂量。因此，我们希望直接作用性抗病毒药物为基础的方案不仅最终可减少丙肝肝移植的患者数量，而且无干扰素方案还可提高这一难治人群的持续病毒学应答率。但是，还需要进一步研究，以确定最佳的治疗策略。 

HIV合并感染 

HIV丙肝双重感染患者的丙肝感染治疗比丙肝单一感染患者更难。HIV感染者的聚乙二醇化干扰素-利巴韦林缓解率较低，疗程可能更长，而且药物的毒性更为严重。此外，抗逆转录病毒药物和许多直接作用性抗病毒药（特别是用于治疗HCV或HIV的一些蛋白酶抑制剂和非核苷类逆转录酶抑制剂）之间的药物相互作用可能会限制可用的治疗方案。然而，新的HCV药物显然能提高HIV感染者的持续病毒学应答率，并在治疗中发挥重要作用。telaprevir和boceprevir获批用于HIV-HCV GT1合并感染，与单独聚乙二醇干扰素-利巴韦林相比，可显著改善持续病毒学应答率，虽然药物相互作用（主要是贫血，发烧，和胃肠道症状）和每天2-3次的给药方案使其应用仍存在疑问。

第二代蛋白酶抑制剂simeprevir和faldaprevir的耐受性更好，剂量更方便，并且可有效治疗HIV感染者的HCV GT1感染，与聚乙二醇干扰素-利巴韦林使用时12周持续病毒学应答率57-88％，尽管药物相互作用可能仍是问题（simeprevir更常见）。sofosbuvir和聚乙二醇干扰素-利巴韦林联合治疗12周已经在初治HCV的23例 HIV感染者进行了研究（19例GT1 HCV）；12周时23例患者中的21例实现了持续病毒学应答。

无干扰素治疗方案目前正在研究。PHOTON-1研究中，以前没有治疗HCV的HIV-HCV合并感染患者使用sofosbuvir和利巴韦林治疗24周（GT1）或12周（GT2或GT3）。12周GT1，GT2 和GT3的持续病毒学应答率分别为76％，88％，67％。除了提高持续病毒学反应率与HIV阴性的HCV患者类似，另一大亮点是直接作用性抗病毒药，如sofosbuvir，它们似乎并未与抗逆转录病毒疗法相互作用。 

资源稀少国家 

世界各地大量的丙肝患者生活在资源稀少的国家。尽管缺乏资源，但这些国家的标准干扰素或聚乙二醇干扰素 - 利巴韦林治疗的成功率与高收入国家类似。新型直接作用性抗病毒药物为基础的方案成本较高，这很可能是在较贫穷的国家使用的一个障碍。然而，艾滋病的治疗经验表明，结构合理的治疗方案，简化的检测和治疗指南，使用固定剂量药物治疗方案，以及财政和政治承诺可以提供一种护理模式，从而可以大大提高治疗患者的数量。短期丙肝治疗，与药品生产企业达成本地协议，可以大大减少药物在这些国家的费用。