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最近，ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS联合发布了《稳定性缺血性心脏病（stable ischemic heart disease ,SIHD）患者的诊断和管理指南的更新》，这一指南主要适用于疑似或确诊为SIHD的患者及新发胸痛或有稳定性胸痛症状的患者。

2014年7月28日，这一重要更新文件发表于《美国心脏病学会杂志》（Journal of the American College of Cardiology），并为血管造影在疑似SIHD患者的冠心病（CAD）诊断中的角色添加了新的章节，还包括几个新发布和更新后的治疗方案推荐，以及CAD血管重建的内容。

原文下载：2014ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS 稳定性缺血性心脏病患者诊断和管理指南

关于血管造影术的更新

有关血管造影的新章节包括4项新推荐。其中一项是推荐血管造影用于那些根据指南指导进行药物治疗但仍有无法接受的缺血症状的疑似SIHD患者和那些适合并经得起行冠状动脉血管重建术的患者（I类推荐）。

尽管血管造影术有其固有的“缺点和潜在的并发症”，但是指南编写组仍然指出了几种它可以应用的情况：

√  为了查明胸痛或心绞痛等位症状的原因。

√  为行冠脉血管重建术，明确无创性应激试验结果显示为高风险的患者冠脉解剖学情况。

√  判断哪几种CAD可能是左室射血分数压低的原因。

√  评价可能的缺血引起的室性心律失常。

√  评估实质性器官移植的接受人和捐赠候选人的心血管风险。

√  评价那些有不可接受的缺血症状（指那些用药物无法控制的症状和那些会限制活动或影响生活品质的症状）的患者是否适合行冠脉重建术。

指南还提出，对于那些初始应激试验的结果不确定或有争议的患者，血管造影可能会有所帮助。

关于SIHD治疗方面的更新

在SIHD的治疗方面，指南编写组将螯合疗法（chelation therapy）由原来的“III类推荐：没有益处”更新为“IIb类推荐”，提示螯合疗法对减少SIHD患者心血管事件的有效性是不确定的。

指南指出，尽管美国FDA批准了乙二胺四乙酸二钠用于某些特殊情况，如铁超载和铅中毒，但尚未批准其用于预防和治疗心血管疾病。

表1  关于螯合疗法的更新

然而，指南编写组没有更新2012年指南对增强型体外反搏疗法（enhanced external counterpulsation，EECP）可能有助于缓解SIHD患者的难治性心绞痛这一推荐。

重审这些科学依据之后，指南编写组指出：“总之，现存数据大部分都来自非对照研究，它们提示对难治性心绞痛患者来说，EECP疗法相较于其他治疗措施是有益处的。”

他们继续说道：“我们还需要其他来自精心设计的随机对照试验的数据来更好地定义这一治疗策略在SIHD患者中所扮演的角色。”

表2  关于EECP的更新

关于冠脉重建术的更新

CAD冠脉重建术是指南更新的另一重点。

指南更新后推荐那些有糖尿病和复杂性多支血管病变冠心病的患者行冠脉重建术的心脏序列治疗（I类推荐）。

此外， 2012年的指南条款很可能在改善有多血管性冠心病和糖尿病的患者的生存率方面推荐CABG优于PCI。这一条更新为“对于那些血管重建术可能改善生存率的糖尿病和多血管冠心病患者，如果他适合进行手术治疗，相比PCI，通常优先推荐CABG以改善其生存率。”

指南编写组暗示，通过ACC的CathPCI注册信息和胸外科医师协会数据库来确定拒绝进行冠脉重建术的案例，会对未来的研究起到促进作用。

表3  关于CABG的更新

SIHD的诊断

I类推荐

1.对于那些接受指南推荐的药物治疗后仍存在不能接受的缺血症状的推定为SIHD的患者，和那些适合并愿意行冠脉重建术的患者来说，冠脉造影是有益的。（证据级别：C级）

2.对于那些血管重建术可能改善生存率的糖尿病和多支血管病变的冠心病患者（三支病变或包含近侧左前降支病变的复杂性两支病变），如果他适合进行手术治疗（特别是如果左内乳动脉能移植吻合到左前降支上），相比PCI，通常优先推荐CABG以改善其生存率。（证据级别：B级）

IIa类推荐

1.对那些临床症状和无创试验（不包括应激试验）结果均提示严重缺血性心脏病可能性很高，又适合并经得起冠脉血管重建术的疑为SIHD的患者，进行冠脉造影来明确冠心病的范围和严重程度是合理的。（证据级别：C级）

2.对那些不能接受诊断性应激试验，或是进行了不明确的或非诊断性应激试验，又出现症状的疑似SIHD患者，在冠脉造影的结果可能引起治疗中的重要变化的情况下，冠脉造影是合理的。（证据级别：C级）

IIb类推荐

1.对那些应激试验结果可信但未提示冠心病，临床上仍然高度怀疑冠心病的患者，在冠脉造影的结果可能引起治疗中的重要变化的情况下，可以考虑冠脉造影。（证据级别：C级）

其他指南或声明中提出的关于使用冠脉造影的情况

这一部分已经被添加到2014版的SIHD指南的重点更新当中，以填补2012版的指南缺口。它特别提出了冠脉造影在疑为SIHD的患者的诊断当中的角色。2012版SIHD指南全文的3.3章节提出了将冠脉造影用于危险分层。有关冠脉造影在以下特定临床情况中使用的推荐已在其他指南或声明中提出，此处将不再深入探讨：

√ 心衰患者，伴或不伴射血分数下降。

√ 发生过心脏猝死或有持续性室性心律失常的患者。

√ 为非心脏手术（包括实质器官移植）患者行术前心血管评估。

√ 为等候肾脏或肝脏移植的患者行心脏疾病的评估。

医脉通编译

编译自：Focused Update on SIHD Guideline Released. cardiosource. July 28, 2014