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上海交通大学医学院附属新华医院 许之民

相信很多心脏科医师都有这种体会，门诊时遇到若干例这样的患者：症状繁多、喋喋不休、软磨硬泡、难以对付，他们常诉心慌、胸闷、气短、胸痛等心脏病症状。但经过各级医院各级别医师诊治，采取各种检查方法，如心超、心电血压检测、冠脉CT等，直至冠脉造影、心脏电生理检查等有创或无创检查，都未发现任何异常情况。患者为此四处求医问药，药越吃越多，身体却越来越差，花费大量时间、精力、金钱，甚至导致全家不得安宁、痛苦不堪。从医师角度来看，患者症状无解剖、生理、病理发病基础，无法从医学角度来解释，着实令人难以理解。

对于此类患者，在完成必要的鉴别检查后仍不能明确病因，可能要考虑诊断为心脏神经官能症（简称心脏神经症）。这是神经官能症的一种特殊类型，以心血管系统症状为主，常貌似“心脏病”发作，故患者常首先去心内科就诊寻求帮助，故从心内科医师角度来认识，就称为“心脏神经官能症”。心脏神经官能症可兼有多种其他系统不适，以功能失常为主要特征，常无器质性问题，症状时好时坏、迁延不愈，常见表现：心悸、胸背隐痛、胸闷、气短、呼吸困难，可伴乏力、头晕、失眠、多梦等。

心脏神经官能症本质上是由于焦虑抑郁、惊恐发作等情绪障碍导致的全身植物神经紊乱。绝大部分专家认为，心脏神经症主要症状，如胸闷、透不过气、心慌、心悸、甚至胸背痛，都是心脏的自主神经（以往被称为“植物神经”）功能紊乱所致，心脏本身并不存在特别的器质性问题，如详细问诊常可追溯到患者长期存在的各种社会心理问题或近期突发的心理应激。当然，这种神经功能紊乱并不常局限于心脏神经，全身各植物神经可能都会波及，也非常多见，如消化系统神经官能症，泌尿系统神经官能症等。

但基于中国国情，大部分医师问诊时间匆匆以及长期传统医学模式的束缚，对神经官能症存在很多认识误区，很多临床医师习惯围绕患者提供种种躯体症状或不适展开诊治，很少顾及或发现患者的情绪心理变化，造成大量心脏神经症患者并没有被及时诊断与治疗，这会带来相当严重后果，为此有必要提出讨论引起大家关注。

一、认识误区之一：神经官能症临床不常见

现代社会自然人群中情绪障碍发病率其实已相当高。资料显示，美国人群中焦虑患病率约5％，终生患病率25％，焦虑障碍影响2690万美国人；国内学者蔡卓基等调查北京社区居民抑郁障碍的终生患病率为6.87％，而＞60岁患病率达8.18％；李宁等调查辽宁城乡居民焦虑障碍终身患病率达7.21％，而社区老年人中焦虑抑郁发生比例可达10％～20％。

由于中国国情及认知问题，一般患者存有情绪障碍不愿去精神心理专科医院就诊，95％以上会选择去综合性医院各临床科室寻求帮助。据中华医学会对北京、上海、广州等十几家大型三级医院流行病学调查提示，抑郁焦虑症状普遍存在于神经内科、心血管科、消化内科患者中，发生率高达25％；这些患者经精神科医师测评后发现，其中39％～73％患有抑郁症和焦虑症，尤其在帕金森病、中风、冠心病、功能性消化不良、产后、更年期综合征患者，患有抑郁／焦虑的比例较其他患者更高，未诊断率高于90％，仅有1/6患者的抑郁／焦虑患者得到相应治疗。

在很多心血管患者中，因为胸痛而就诊的患者特别多，因为不明原因胸痛而行冠脉造影检查在国内外也十分普遍。临床医师倾向于采取确定性强的检查方法为诊断提供依据，但事实上冠脉造影阴性率近年来逐渐走高，其中很重要因素是很多心脏神经官能症患者做了冠脉造影检查。国内学者袁琛等对328例行CAG胸痛患者进行前瞻性研究，结果103例阴性组和225例阳性组，其中阴性组焦虑25例，重度抑郁11例，而对照组分别为9例与6例，两者有显著性差异。全部328例CAG患者中，冠脉狭窄不足50％（31.4％），这些阴性患者如果不进行心理干预，仍有86％患者至少每周发作一次胸痛，71％自觉胸痛没变化甚至加重，如果进行心理干预，胸痛缓解比干预组／非干预组为38∶51与13∶51，两组有显著性差异。因此曾有国外心血管权威指出，70％胸痛与焦虑有关，而与心脏无关。

其实对于不同病因的胸痛，有临床经验的心脏科医师通过仔细问诊能够辨别一二，往往神经症的胸痛多为隐痛、持续时间长，可有游走性，这和心绞痛短暂锐利的绞痛明显不同。但是为何情绪障碍会有胸痛不适呢？造成这一现象的原因，和情绪障碍的躯体化表现有关，正是这个躯体化使得病情复杂起来。所谓躯体化是指一种体验和表述躯体不适与躯体症状的倾向，这类躯体不适和症状不能用病理生理发现来解释，但患者却将它们归咎于躯体疾病，并据此寻求医学帮助。而实际上出现这种不适倾向由情绪障碍以躯体不适形式表现出来，是对心理社会应激的一种反应，这些应激反应主要由各种突发刺激性生活事件或境遇所造成。

二、认识误区之二：白领患神经症可能性较大

通常我们认为，白领阶层、中层干部工作压力大、情绪障碍发生比例高，其实当今社会处于转型期、竞争空前加大，人们心理社会环境急剧改变，各阶层、各人群都有很大社会心理压力，尤其是“老、少、病”人群。“老”即中老年空巢现象，孤独与养老问题日益加剧；“少”即指青少年，心里问题层出不穷，现在走进心内科诊室的少年儿童绝非少数。在以中老年为主体的心内科患者群中显得非常显眼，可是这些小患者也主诉胸闷胸痛气短，让很多临床医师非常为难，往往诊断为病毒性心肌炎；“病”即生大病，如很多急性心梗、心衰、脑梗中风血管意外患者，尤其存在肢体残疾、生活不能自理情况，发生情绪障碍比例非常高。然而，医师往往只关注原有疾病，而忽视患者情绪的变化。

三、认识误区之三：若证实有器质性心脏病便排除了心脏神经症可能

按传统临床思维，针对各种疑似心脏病的神经官能症患者，一般是穷尽各种检查手段来排除器质性心脏病可能，一旦确定患者存在各种器质性问题，那么神经官能症的诊断就不能成立了，二者必居其一，这种排除法妨碍很多神经官能症患者的及时诊断与治疗。事实上，器质性心脏病和功能性心脏病可能同时存在于同一患者身上，即存在所谓“共病”现象。

有学者荟萃分析了11个前瞻性研究，共4000余例患者，平均随访12个月，最长随访年限7.9年，结果心梗后抑郁症发病率：16％～20％，抑郁“症状”发病率：17％～47％。这些患者常会出现难以缓解的胸闷气短胸痛，究竟是原来的血管狭窄没有解决或出现新的狭窄，还是焦虑抑郁导致的躯体化症状，很多临床医师对此束手无策，不断重复造影无奈成为唯一的手段。

四、认识误区之四：与器质性心脏病相比较，功能性疾病无明显临床危害

我们习惯认为，心血管科是个高风险科室，我们常面对各种心肌梗死、恶性心律失常等高危患者，突发心血管事件非常常见。与之相比，心脏神经症或许会让患者难受，但其临床并无危险。实际上，心脏神经管能症的危害不可小觑，其危害如下。

（一）严重占用医疗资源，重复诊治造成效率低下，社会医疗成本上升。临床上把不是心脏原因导致的胸痛称为非心源性胸痛（NCCP）。有研究显示，NCCP患者焦虑抑郁显著高于正常43.8％，由于过程慢性反复发作，虽临床愈后良好但是社会康复心理降低，严重影响生活质量。而不断重复医疗造成美国一年由于NCCP发作导致的医疗损失80亿美元，而整个焦虑治疗相关治疗费423亿美元／年（1990年），占所有精神医药支出1/3以上。而且其中直接医药费用支出仅占1/4，间接支出（影响患者社会功能损失）更多，占3/4以上。

国内学者研究住院患者，如果没有情绪障碍平均住院10天，有障碍有治疗平均住院13.8天，但是有障碍没治疗平均住院45.6天。

（二）严重的神经官能症可导致患者情绪及社会功能降低，依从性下降、体质下降、免疫功能受损，加剧原有疾病治疗难度，甚至诱发新的疾病，如癌症、心梗、高血压，严重导致自杀，预后不良。另外，越来越多心脏科医师已观察到，情绪障碍本身也是心血管疾病的独立危险因素。

现有临床研究证实，抑郁症作为心血管疾病发展过程的一个独立危险因素。一项荟萃分析，13个前瞻性的研究对＞4000个健康个体进行了平均10年的随访，时间为4～37年。分析发现抑郁症是和心血管疾病患病率和死亡率有关的一个独立危险因素，校正后的相对危险，重性抑郁：4～4.5倍，轻中度抑郁：1.5～2倍。

最新一项研究由华盛顿大学医学院Robert M. Carney教授带领的一个12位专家小组，对53项独立的前瞻性设计研究进行Meta分析。这些研究包括北美、欧洲及亚洲9个国家22个队列的全因死亡率研究，样本量最少为100，最多为21,745，随访期横跨1月至10年。其结果显示，有17项研究确定抑郁与校正后ACS全因死亡风险的升高存在显著相关性，还有4项提示未经校正的显著相关性。另有12项研究探索了5个国家8个单独队列中的心脏原因死亡率，其样本量范围为222～1042。其中7项研究提示校正后的显著相关性，1项提示未经校正的显著相关性。3项Meta分析显示，对于全因死亡率而言，抑郁总体未经校正的效应为1.8～2.6；对于心源性死亡，这一范围为2.3～2.9。

鉴于抑郁与急性冠脉综合征（ACS）患者的多种负性预后，包括全因死亡及心源性死亡相关，美国心脏协会（AHA）专家组指出，继肥胖、糖尿病、高血压及吸烟后，抑郁应成为第五个“官方”的心脏病危险因素。这一研究在线发表于2月24日Circulation杂志。

（三）极易引起医患对立，激化医患矛盾，甚至酿成严重不测后果。很多心脏神经官能症患者满怀希望找到医师，希望能得到帮助以解除肉体上痛苦，可是他们不知道这种痛苦和不适并非来自于其心脏器官，很多临床医师也缺乏对心理疾病的认知，往往从躯体疾病着手来解决问题，治疗无效常引起患者不满，并导致信任感、依从性下降。若遇到个别人格障碍患者，医患冲突可更为激烈，甚至发生可怕后果。

五、认识误区之五：心脏神经症是典型功能性问题，预后良好，不存在器质性转化可能性

现有很多临床证据已经证实，心脏神经官能症，或者焦虑抑郁症状存在，可升高血压、诱发房颤、停搏、室早、室速等严重心律失常，后果严重，需要我们临床医师重视及深入研究，不可轻视。美国心脏病专家Angelos Halaris博士提出，应将“双心医学”（psychocardiology）作为心脏病的亚专科，以专门探寻抑郁与心脏疾病之间的关系。本文分享国外一些最新相关研究，望对临床医师有所启发。

（一）关于抑郁与心室停搏相关性研究

华盛顿州院外停搏（n＝2228，40～79 y）注册研究，与对照组相比，不管是不太严重的抑郁症（OR 1.30，95％ CI 1.04～1.63）还是更严重的抑郁症（OR 1.77，95％ CI 1.28～2.45）患者，抑郁组患者心脏骤停的比率明显增加！

（二）关于心源性猝死与抑郁相关性研究

在一项多中心的Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial（CAMIAT研究）中，671MI后患者频发室性早搏，贝克抑郁问卷（BDI）评分≥10，与随访2年的SCD相关（RR 2.45，95％ CI 1.14～5.35），和对照组有显著差异。

（三）关于ICD患者中抑郁症与发生电击相关性研究

645 ICD patients in the Triggers of Ventricular Arrhythmias study，抑郁症状（评估用抑郁CES-D量表）与time to first shock for VT/VF相关（HR 3.2，95％ CI 1.1～9.9），在多变量模型，包括左心室射血分数、心力衰竭和之前的ICD shocks数。

Lampert等研究了277例ICD患者，由愤怒情绪触发室性心律失常的情况。研究发现，与对照期相比，电击前15分钟，愤怒的发生更为频繁（OR 1.8, 95％ CI 1.04～3.16; P＜0.04）。同时对同一批患者进行进一步的多变量分析发现休克前15分钟有愤怒情绪的17位患者Speilberger Trait Anger Measure评分偏高。

（四）关于抑郁与老年人发生SCD的多变量分析

Luukinen等学者针对northern Finland（n＝915，y＞70）流行病学调查研究，多变量分析包括高血压，糖尿病，充血性心力衰竭等。在8年的随访中，根据基线抑郁症状，问评分高的问卷与SCD的风险增加相关（HR 2.74，95％ CI 1.37～5.50），而非SCD并没有显著增加。

对上述心律失常发生及机制解释。

1. 心律失常事件需要敏感心肌基质与触发机制如心梗（MI）导致室速（VT）机制，疤痕纤维组织和存活的心肌纤维混合交织导致延迟冲动传导，降低心肌细胞耦合。这些为其敏感基质在某种触发因素之下，如愤怒发生，导致血内儿茶酚胺分泌急剧上升，刺激心电不稳定的心肌，导致心律失常发生。

2. 其他最常见心律失常与心理障碍关系的假定机制是心脏自主神经功能障碍。Grippo和他的同事们研究了一个抑郁型在大鼠模型，通过应力诱导，包括暴露，如连续通宵照明，成对的住房和白噪声。随机接触应力诱导的大鼠心率增加，心率变异性降低，心律失常风险变高。

Carney和同事研究结果表明，在24小时动态心电图监测的低频率频域分析中，抑郁患者心率变异性降低。311郁闷和367个非抑郁症的MI后患者在ENRICHD的临床试验结果表明，心率变异性降低部分是抑郁和死亡率之间关系的桥梁。

六、总 结

心脏神经官能症临床实践中非常常见，可是我们多数临床医师对此认识不足，存在很多误区，这必将给我们诊治工作带来很多困惑。这就需要我们及时更新知识结构，以生物－社会－心理这一现代医学模式为指导，树立双“心”治疗理念，既要重视心脏病的诊治，也要重视心理疾病的鉴别与防治，二者相辅相成，缺一不可，才能更好地为患者解除痛苦。

附件1. 从2005 年全世界不同疾病对伤残调整生命年（DALYs）的贡献率（％）看心理障碍治疗的重要性（精神疾病超过心脏病，占28％）

附件2. 心理障碍与心律失常关系

附件3. 交感神经过度激活导致冠心病及高血压机制

附件4. 强烈的情绪反应诱发恶性心律失常及猝死机制