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山东省潍坊市人民医院心脏内科 牟延光

心房起搏时，因心房波振幅低、双腔心脏起搏器起搏房室（AV）间期设置较短或心房除极延迟等原因，体表心电图不易判断心房夺获情况，此时，可依据心腔内心电图、食管心电图及超声心动图对心房夺获情况进行判断。

体表心电图

1.观察V1导联P波形态：右心耳起搏时，心房除极方向背离V1导联探测方向，若夺获心房，则产生负向P’波，形态异于窦性心律的正负双相P波（图1）。

2.同步多导联描记心电图：鉴于心房除极向量在不同导联的投影各异，所以通过多导联观察，可在某些导联发现心房夺获的证据。

3.增加心电图纸速及电压：描记心电图时，增加电压、加快纸速，可起到放大的作用，便于发现低矮的心房波。

程控诊断

1.单心房按需型心脏起搏器

（1）程控改变心房起搏电压：①在高、低心房起搏电压时观察心房起搏脉冲后心房除极波的有无，可直接判断心房夺获情况。②在高、低心房起搏电压时观察心脏节律的细微变化，可间接判断心房夺获情况。

（2）改变起搏频率：单心房按需型心脏起搏器常常应用于无房室传导障碍的患者，可通过改变起搏频率，观察心室QRS波群的跟随情况，间接判断心房夺获的情况（图2）。

2.双腔心脏起搏器

双腔心脏起搏器呈房室顺序起搏（AP-VP）时，由于起搏器人工房室传导系统的作用，在起搏器设置的起搏AV（PAV）间期后，发放心室脉冲，心室除极不再取决于心房除极，不能根据QRS波判断心房夺获与否。

（1）延长AV间期：对无III度房室传导阻滞的患者，通过延长AV间期，可以确定有无心房夺获（图3）。

①延长AV间期，可易于显露心房波，尤其是心房除极十分延缓时的心房波。

②延长AV间期，有助于显露自身房室传导，通过观察心房脉冲与心室QRS波群的关系推断心房除极的存在。心房脉冲后，经过固定的AV间期（短于PAV间期）出现自身QRS波群，或经过PAV间期出现心室起搏的真/假性融合波，均提示心房夺获的存在。

（2）缩短AV间期：房室起搏脉冲顺序发放时，通过缩短AV间期，使心室完全由起搏脉冲夺获，对比观察此前的QRS波群形态，若两者不同，提示此前的QRS波群为融合波，起搏脉冲引起心房夺获（图4）。

（3）程控为AAI方式：当无房室传导阻滞，心房激动能下传心室时，可将起搏器程控为AAI工作方式，使心室脉冲信号不发放，若心房起搏脉冲信号与其后的心房波距离相等或程控改变心房起搏频率，心室率相应地同步改变，提示心房起搏良好。

（4）程控改变心房起搏电压。

心腔内心电图

通过程控仪观察心房腔内心电图和起搏标记通道，标记为AR或AS时，为自身心房波；心房起搏脉冲（标记为AP或A）后，心房腔内心电图出现抬高的PR段，提示心房夺获（图5）。

食管心电图

经食管描记心电图，心房波高大显著，有助于判断有无心房夺获。

超声心动图

二尖瓣血流频谱的A峰代表心房收缩向左心室射血，与体表心电图同步观察二尖瓣血流频谱的A峰，可间接了解有无心房夺获。