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6月27-29日，“天坛国际脑血管病会议（TISC）2014”在北京举行，其中中山大学附属第一医院曾进胜教授和第四军医大学附属西京医院赵钢教授共同主持的“缺血性卒中二级预防论坛”受到高度关注。在本次论坛上，香港中文大学威尔斯医院黄家星教授对非心源性缺血性卒中和颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）患者的双联抗血小板治疗进行了探讨。此外，曾进胜教授、上海交通大学医学院附属仁济医院李焰生教授和首都医科大学附属北京天坛医院王伊龙教授围绕卒中二级预防进行了专题演讲，首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授对2014年卒中领域最新进展进行了盘点。整个论坛精彩纷呈，现整理主要内容与读者分享。

双联抗血小板治疗篇

美国卒中学会（ASA）和美国心脏学会（AHA）于2014年5月发布了新的《卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者的卒中预防指南》（以下简称“指南”），对缺血性卒中二级预防中的双联抗血小板治疗做出了新的推荐。针对该领域的热点问题――对于非心源性缺血性轻型卒中或TIA患者，如何进行阿司匹林+氯吡格雷双联治疗？存在颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）的卒中或TIA患者能否从阿司匹林+氯吡格雷治疗中获益？黄家星教授结合病例讨论对此进行了深入探讨。

阿司匹林+氯吡格雷双联治疗：指南推荐

? 针对非心源性缺血性轻型卒中或TIA患者的抗栓治疗，指南新推荐指出，对于缺血性轻型卒中或TIA患者，可考虑在24小时内启动阿司匹林+氯吡格雷治疗，治疗可持续90天（Ⅱb级推荐，证据水平B）。

? 指南同时指出，在轻型卒中或TIA发生后数天至数年内启动阿司匹林+氯吡格雷治疗并持续2~3年，增加了与单药相关的出血风险，因此不推荐用于常规的缺血性卒中或TIA长期二级预防（Ⅲ级推荐，证据水平A）。

? 针对大动脉粥样硬化患者的干预措施，指南新推荐指出，对于因主要颅内动脉重度狭窄（70%~99%）而在近期（30天内）发生卒中或TIA的患者，氯吡格雷75mg/d联合阿司匹林治疗达90天可能是合理的（Ⅱb推荐，证据水平B）。

阿司匹林+氯吡格雷双联治疗：早期启动，效果更优

针对急性非心源性缺血性卒中或TIA患者，与单药治疗相比，早期启动双联抗血小板治疗的效果更优。一项荟萃分析结果显示，无论是降低卒中复发风险还是复合终点（卒中、TIA、急性冠脉综合征和全因死亡）风险，双联抗血小板治疗均显著优于单药治疗（P均＜0.001），且未显著增加主要出血风险（P=0.37）。其中，阿司匹林+氯吡格雷短期双联治疗显著优于阿司匹林单药治疗（P＜0.0001）。该荟萃分析还表明，CHANCE研究结果与先前在其他国家完成的研究结果一致。

针对缺血性卒中或TIA患者，与单药治疗相比，双联抗血小板持续治疗如超过1年，卒中复发总体风险并未显著降低，而颅内出血的风险却增加了。一项荟萃分析结果显示，在卒中复发风险方面，双联抗血小板治疗与阿司匹林或氯吡格雷单药治疗相比无显著差异；在颅内出血风险方面，双联抗血小板治疗与阿司匹林单药治疗相比无显著差异，但高于氯吡格雷单药治疗［相对风险比（RR）=1.46，95%可信区间（CI）：1.17~1.82，图，Ann Intern Med2013，159：463］。

图 在颅内出血风险方面，双联抗血小板治疗与阿司匹林单药治疗相比无差异，但高于氯吡格雷单药治疗

阿司匹林+氯吡格雷双联治疗：ICAS患者获益更多

针对存在ICAS的急性缺血性卒中患者，与阿司匹林单药治疗相比，阿司匹林+氯吡格雷双联治疗7天可显著减少微栓子信号。

一项CLAIR研究的亚组分析结果显示，在治疗第7天时阿司匹林+氯吡格雷双联治疗组的栓子阳性比例显著低于单药治疗组（P=0.029）。同时，与阿司匹林单药治疗组相比，阿司匹林+氯吡格雷双联治疗组的栓子数量在第2天（P=0.043）和第7天（P=0.018）均显著下降（Int JStroke2013，8：663）。

针对存在ICAS的急性轻型卒中或TIA患者，与阿司匹林单药治疗相比，在24小时内启动阿司匹林+氯吡格雷双联治疗并持续3个月，有可能降低卒中复发风险。

一项CHANCE研究的亚组分析结果显示，与ICAS阴性患者相比，ICAS阳性患者的卒中复发率更高。此外，对于ICAS阳性患者，阿司匹林+氯吡格雷双联治疗的获益大于阿司匹林单药治疗，但因例数较少而未达到统计学差异；对于ICAS阴性患者，阿司匹林+氯吡格雷双联治疗的获益与阿司匹林单药治疗相比无显著差异（该研究结果已在2014国际卒中大会上发布）。

◎ CHANCE研究及亚组分析集锦

专家观点荟萃篇

王拥军教授

王拥军教授从降压治疗、抗栓治疗、再灌注治疗和尿酸治疗等4个方面对2014年卒中研究进展进行了年中盘点。在降压治疗方面，一项研究表明，对于急性缺血性卒中患者，使用降压药物并不能降低第14天和出院时死亡或严重致残的可能性。在抗栓治疗方面，一项荟萃分析表明，新型口服抗凝药与华法林相比可使房颤患者卒中、颅内出血和死亡风险显著降低，大出血发生率相当，但胃肠出血发生率增加。在再灌注治疗方面，一项回顾性分析表明，在日常医疗实践中溶栓治疗的疗效与随机对照研究及其荟萃分析的疗效相当，在日常医疗实践中早期治疗与良好预后相关。在尿酸治疗方面，URICO-ICTUS研究表明，对于接受溶栓治疗的患者，与安慰剂相比，增加尿酸治疗不会增加良好预后的机会，但也不会带来对安全性的担心。

◎ [ISC2014]URICO-ICTUS研究：尿酸于卒中治疗有益？

曾进胜教授

关于缺血性卒中复发高危患者的识别与抗血小板治疗，曾进胜教授指出，缺血性卒中复发与多种因素有关，使用ESSEN评分可有效评估卒中复发风险并识别高危患者。CAPRIE研究表明，对于既往有心梗史、合并外周动脉疾病、糖尿病等的高危缺血性卒中患者，与使用阿司匹林治疗相比，使用氯吡格雷治疗可使患者获益更多。而对于症状性ICAS、轻型卒中或TIA早期患者，使用氯吡格雷+阿司匹林双联治疗优于单用阿司匹林治疗。

李焰生教授

关于缺血性卒中长期二级预防的策略，李焰生教授强调，饮食调整、运动、抗血小板、使用他汀类治疗和降压等干预措施贯穿缺血性卒中患者终生，需要开展全面综合管理。一项研究结果显示，实施卒中预防诊所（SPO，一种组织化出院管理模式）管理与不实施SPO管理相比，可使缺血性卒中或TIA患者的1年死亡率显著降低25%。由此可见，必须采用组织化模式以提高缺血性卒中二级预防管理水平，使随机对照临床研究结果转变为患者实际获益。

王伊龙教授

关于TIA研究进展，王伊龙教授指出，我国TIA发病率较高，但知晓率、就诊率和诊断率均很低，防控形势紧迫。中国疾病预防控制中心的一项横断面调查结果显示，我国TIA总体发病率达2.41%，估计总人口数超过2000万，但其中仅有4%接受了指南推荐的治疗。因此，在流行病学调查和临床研究的基础上，应开展强化干预策略的疾病管理研究、TIA社区健康促进研究和农村地区医疗规范化研究，全面提高我国TIA防治水平。

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