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室上性激动下传心室，在心室内的传导出现异常，引起QRS波群形态或时限异常，称为心室内传导障碍。1985年世界卫生组织、国际社会和心脏病联合会确立了心室内传导异常的诊断标准，包括完全和不完全性左束支阻滞、完全和不完全性右束支阻滞、左前分支和左后分支阻滞、非特异性室内阻滞。在此基础上，指南补充和修订了新的正常QRS波群时限和心室内传导障碍的诊断标准。现将指南中关于心室内传导障碍标准化解读如下。

一、12导同步整体测量QRS时限，确定正常心室内传导与心室内传导障碍的界限

过去主要在无自动测量和诊断功能的单通道、3通道或6通道同步描记的心电图机描记的心电图纸上进行测量QaS时限，即从QRS波群起点测量到QRS波群的终点为QRS时限。因为不是12导联同步整体测量，不可能反应真实的QRS波群的时限。

1986年先进的带有自动分析功能的数字化12导同步心电图机问世以来，12导同步整体测量心电图技术改变了传统的心电图测量方法，即所有导联QRS波群最早的起点至最晚的终点之间的时距（通常来源于空间向量或波形叠加）为QRS波群时限。

指南重视了对QRS波群的整体时限的测量。从定义上理解，QRS波群的整体时限要长于单个导联或某几个导联测得的QRS波群时限。一般胸壁导联QRS波群时限长于肢体导联。

二、QRS波群时限的测量精确到了以毫秒（ms）为单位

传统的心电图测量方法是用分规在心电图坐标纸上进行的，测量QRS波群时限单位是秒（s），测量精确到了千分之一秒（如QRS时限11 lms）。

数字化12导同步心电图机，安装有心电图自动分析软件，可将心电图QRS波群时限的测量参数精确到千分之一毫秒（如QRS时限11lms）。比人工测量法至少要精确十倍。

三、影响QRS波群时限测量的因素

影响QRS波群时限测量的因素很多。不同心电图机厂家推出的心电图软件分析的精度不同，可以直接影响QRS波群时限测量和诊断。如同一例患者，用一种厂家生产的心电图机测量右束支阻滞的QRS波群时限为119ms，应诊断为不完全性右束支阻滞；而另一种厂家生产的心电图机测量出来的右束支阻滞的QRS波群时限121ms，为完全性右束支阻滞。仅仅是2ms之差，心电图诊断结果就不一样。在描记心电图的过程中出现各种干扰、伪差、基线漂移记录速度不准等，都会影响到QRS波群时限的测量和诊断。

四、正常QRS波群时限随心脏增大而延长

写作组认为QRS波群时限可能随年龄增长心脏质量增加而延长。年龄小于4岁的儿童，QRS波群时限，＞90ms即视为延长；4-16岁者，QRS波群时限≥100ms方为延长；建议目前年龄≥16岁者QRS波群时限＞110ms应视为异常这一指标是可行的。

五、关于额面QRS平均电轴

针对目前临床对QRS电轴偏移的分类方法不一致，指南确定了QRS电轴的偏移的分类法：成人正常QRS电轴一30°～一90°。电轴＜一30°为电轴左偏，一300°～一45°为电轴中度左偏，一45°～一90°为电轴显著左偏，90°～120°为电轴中度右偏，120°～180°为电轴显著右偏，QRS波群正负双向相等时，为不确定电轴。一般电轴轻度偏移，无动态变化，又无明确病因者，考虑为正常变异。在下列情况QRS电轴偏移具有诊断意义。

1、电轴显著左偏见于：①左前分支阻滞；②原发孔型房间隔缺损；③部分左束支阻滞；④右室心尖部起搏心电图；⑤在青紫型心脏病患者，电轴显著左偏可排除法洛四联症。

2、电轴显著右偏见于：①右室肥大；②左后分支阻滞；③右位心；④左右手电极板反接等。

六、右束支阻滞

右束支阻滞是最常见的心室内传导障碍。并且完全性右束支阻滞比不完全性右束支阻滞更多见。指南修订了不同年龄组发生的右束支阻滞的诊断标准，对临床医生来讲，操作起来有一定困难。因为，下列数字是不记忆的。

1、完全性右束支阻滞

①成人QRS波群时限≥120ms，4～16岁儿童＞100ms，4岁以下儿童＞90ms。

②V1、V2导联QRS波群呈rsr’，rsR’或rSR’型。R’或rt时限通常比初始R波宽。少数患者可在V1和或V2导联出现宽并常有切迹的R波。

③成人I、V6导联S波时限＞R波时限，或S波时限＞40ms。

④V5-V6导联R峰时限正常，但V1导联R峰时限＞50ms。

以上标准，诊断时前3条应具备，当在V1导上呈显著单一R波有或无切迹时，应该满足第4条标准。 

2、不完全性右束支阻滞

成人不完全右束支阻滞的QRS波群时限为110-120ms；4-16岁儿童为90-100ms；年龄＜8岁儿童为86-90ms，其他标准同完全性右束支阻滞。在儿童，QRS波群终末右向波时限＜40ms，但＞，20ms可诊断不完全性右束支阻滞。

右束支阻滞可出现在无心脏病变的人中，但更常见于器质性心脏病患者：①儿童发生的右束支传导阻滞，常见于结构性心脏病；②急性冠状动脉综合征并发右束支传导阻滞，是第一穿隔支水平以上部位闭塞的表现，心肌缺血、损伤、梗死面积大，预后差；③发生右束支传导阻滞以后，原发性ST-T改变部分或完全被掩盖；④右束支与左束支传导阻滞并存，可导致阻滞型心室停搏；⑤各种大手术后突然发生的右束支传导阻滞，高度警惕急性肺栓塞；⑥应用心律平等药物以后发生的右束支传导阻滞，提示药物毒性反应；⑦右束支传导阻滞的QRS时限≥160ms，见于缺血型心肌病、扩张型心肌病等；⑧法乐四联症根治术后发生的右柬支传导阻滞是常见的并发症。

七、左束支阻滞

1、完全性左束支阻滞

指南除对成人完全性左柬支阻滞的QRS波群时限≥120ms，4-16岁儿童＞100ms，4岁以下儿童＞90ms。I、V5和V6导联无q波，V5、V6导联R峰时限＞60ms。ST段和T波的方向通常与QRS波群方向相反。依据上述特征不难对完全性左束支阻滞作出明确诊断。

2、不完全性左束支阻滞

不完全性左束支阻滞的诊断标准如下：①成人QRS波群时限110-119ms，8-16岁儿童90-100ms，8岁以下儿童QRS波群时限80-90ms：②出现左室肥大的图形；③V4、V5和V6导联R峰时间＞60ms；④I、V5、V6导联q波消失。指南制定了不完全性左束支阻滞的诊断标准，但很难在心电图上对不完全性左束支阻滞做出明确诊断。因为，不完全性左束支阻滞缺乏特征性。不易于左心室肥大相鉴别。

八、非特异性室内传导异常

指南定义非特异性室内传导异常的诊断：成人QRS波群时限＞110ms，8-16岁儿童QRS波群时限＞90ms，8岁以下儿童QRS波群时限＞80ms，且达不到右束支阻滞或左束支阻滞的诊断标准。达到上述诊断条件的非特异性室内传导异常很常见。主要见于冠心病、高血压、心肌病、复杂结构性心脏病、神经系统疾病、高钾血症及双侧心室肥大等患者。

九、分支阻滞

1、左前分支阻滞

左前分支阻滞很常见，将QRS电轴左偏的程度和aVL导联QRS波群的图形特征作为诊断左前分支阻滞的主要条件，单纯左前分支阻滞诊断：①额面电轴在一45°～一90°；②avL导联呈qR型；③aVE导联R峰时间≥45ms；④QRS波群时限＜120ms。此诊断标准不适用于婴儿时期就出现电轴左偏的先天性心脏病患者。

2、左后分支阻滞

①成人额面电轴90°-180°，儿童额面电轴明显右偏。②I、aVF呈rS型。③Ⅲ、aVF呈qR型。④QRS波群时限＜120ms。尽管指南制了左后分支阻滞的诊断标准，但临床医生对左后分支阻滞的诊断必须谨慎，应除外右心室肥大、垂位心及高侧壁心肌梗死等。

十、指南不建议在心电图诊断工作中使用的术语

1、双束支阻滞，双分支阻滞，三分支阻滞

由于心电图不能确定传导阻滞的部位，准确定位传导阻滞部位，需要心电图与His电图和心腔内电图同步描记。写作组建议对每一种传导阻滞的异常单独描述，而不笼统的用双分支阻滞、三分支阻滞等术语。

2、指南认为心电图上的Brugada波，即右胸导联出现的RBBB伴3种不同形态的ST段抬高，并非Brugada综合征患者所独有。

写作组建议不再用于心电图自动分析报告。但是，这并不意味着在心电图上不能诊断典型的Brugada波，而是应结合临床全面进行评价后慎重做出诊断。

3、左间隔支阻滞缺乏可被广泛接受的诊断标准。

综上所述，指南制定的心室内传导障碍的心电图诊断标准是严谨的，注重了心电图仪器自动测量或人工在计算机上整体测量12导同步心电图技术。目前，广泛应用于基层医疗单位的无自动诊断功能的单通道、3通道或6通道心电图机，已经不适合于心室内传导障碍的诊断。