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在临床研究和真实世界实践中，由于多种原因患者可能需要更换抗凝药物。在ROCKET AF试验（利伐沙班）和ARISTOTLE试验（阿哌沙班）中，患者在由盲法研究药物过渡到开放标签抗凝治疗（维生素K拮抗剂）30天后，血栓（卒中和全身性栓塞）和出血事件明显增加。在设计ENGAGE-AF TIMI 48试验（依度沙班）时，研究人员拟定了一个总体计划，以减少患者的卒中和出血风险。

研究结果显示，ENGAGE-AF TIMI 48试验采取的过渡方案可减少血栓形成和出血事件。研究结果发表在2014年6月发表的《美国心脏病学会杂志》上。

研究概要

Christian T. Ruff博士（布莱根妇女医院，哈佛医学院）等指出，在进行手术或介入前后、或者出现副作用时，患者经常要从一个抗凝药物转换为另一个药物，在这方面我们需要一个以证据为基础的指南来治疗临床实践。

过渡方案内容：

√  主治医生和患者选择口服抗凝药

√  分配到依度沙班组的患者在试验结束后采用14天过渡方案（调整依度沙班剂量：试验结束前已建立者15mg/日，未减量者30mg/日），分配到华法林组的患者给予安慰剂

√  早期、频繁监测INR，在前2周至少监测3次

√  使用维生素K拮抗剂滴定算法。

图1 过渡方案关键内容

所有患者在试验末次随访后至少再观察30天。

上述4项内容中第2项仅针对转化为服用维生素K拮抗剂的患者，持续至 INR≥2 或 14 天；如果14天时未达到INR≥2，继续采用过渡方案。对于转化为新型抗凝药（ NOAC）的患者，若试验结束时 INR＜2，患者随后服用 NOAC，若 INR≥2，持续监测至 INR＜2，而后服用 NOAC。

在ENGAGE-AF TIMI 48研究末期有13,642例患者接受了盲法研究药物，68.2%转换为开放标签的维生素K拮抗剂，31.2%转换为新型口服抗凝药，其他患者转换为抗血小板治疗或无抗凝治疗。

每个组中发生了7例卒中事件，华法林组卒中发生率为每年1.9%，依度沙班高剂量组1.89%，依度沙班低剂量组1.85%。三组出血事件发生率分别为每年2.98%（11例）、2.69%（10例）和4.76%（18例）。

图2 试验结束后向开放标签抗凝治疗过渡

图3 卒中或全身性栓塞事件

图4 出血事件

图5 患者转换为开放标签维生素K拮抗剂的累计比例

研究者写道，上述方案可以使患者安全地更换抗凝药物，减少因抗凝药物转化导致的额外的血栓和出血风险。

随刊评论：新标准建立

John W. Eikelboom博士（汉密尔顿总医院，麦克马斯特大学）等人在随刊评论中写道，这一研究结果令人印象深刻，它为盲法试验中患者抗凝药物转化的管理设定了一个新的标准。此外，也为临床实践中中断抗凝治疗的患者的优化管理提供了有价值的数据和见解。

Eikelboom等支出，ENGAGE-AF TIMI 48试验中大多数从依度沙班转换为华法林患者的CHADS2评分≤3，所以临床中评分较高的患者采取何种桥接策略会比较成功。

编译自：Anticoagulant transition plan reduced excess thrombotic, bleeding events. Healio. August 6, 2014.

参考文献：

1、Eikelboom JW. Transition of Patients From Blinded Study Drug to Open-Label Anticoagulation: The ENGAGE AF–TIMI 48 Trial. J Am Coll Cardiol. 2014;64:585-587.201408_1407399916477.pdf

2、Ruff CT. Switching Patients From Blinded Study Drug to Warfarin at the End of the ENGAGE AF–TIMI 48 Trial: Setting a New Standard. J Am Coll Cardiol. 2014;64:576-584.