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作者：Kostas N. Fountoulakis, MD, PhD

治疗指南已成为整个医学及精神病学的重要元素。1994年，美国精神病学会（APA）发布了首个针对双相障碍的治疗指南。此后，大量指南及治疗准则不断涌现，反映出业内对学科领域了解的深入及观点和理念的变化。一些指南试图追赶最新的循证学依据，而其他则更多地纳入了专家共识。

本文回顾了最近（2010年后）发布的三个双相抑郁治疗指南，分别为世界生物精神病学学会联合会（WFSBP）指南、加拿大焦虑与心境障碍治疗网络/国际双相障碍学会（CANMAT/ISBD）指南，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南。

★WFSBP指南

氟西汀*：当奥氮平单药治疗被视为安慰剂设置时（Tohen et al. (2003).）

WFSBP指南于2010年更新，基于循证学利弊对各种药物进行了详尽的分类。上表为证据分类A和B的治疗手段：被划分为A-1级的药物仅有喹硫平一种，而奥氮平、拉莫三嗪、氟西汀及丙戊酸盐盐单药治疗，以及奥氮平/氟西汀合剂（OFC）、拉莫三嗪+锂盐、莫达非尼+现有治疗等被划为B-3级。

该指南并未固着于循证学依据的位次排名，提供的是利弊分析及如何治疗双相抑郁的推荐，同时给临床医师预留了充分的自由。WFSBP指南或许是迄今为止这些指南中权衡性最佳、临床最实用的指南。

指南全文下载：2010年WFSBP双相急性抑郁发作治疗更新

★CANMAT/ISBD指南

该指南于2013年更新。指南推荐，针对双相抑郁的一线单药治疗为锂盐、拉莫三嗪及喹硫平（速释及缓释剂型）；一线联合治疗为锂盐或双丙戊酸盐+一种SSRI，奥氮平+一种SSRI，锂盐+双丙戊酸盐，以及锂盐或双丙戊酸盐+安非他酮。

该推荐引发了很多重要的关注，其中之一在于锂盐治疗双相抑郁的有效性：7项安慰剂对照研究中，仅有1项结果为阳性。另外，对于血锂浓度已超过0.8 mEq/L的患者而言，其结果仍为阴性。

与之类似，推荐拉莫三嗪单药治疗双相抑郁也值得商榷，因为5项相关试验结果为阴性；事实上，支持拉莫三嗪的证据尚不如支持阿立哌唑的证据有力，而后者则被划入“不推荐”的范畴。因此，基于meta分析，将拉莫三嗪作为一线治疗药物很可能并不合理。这些meta分析的结果提示，拉莫三嗪可能对抑郁症状更重的患者有效。另一方面，来自阿立哌唑研究的结果却显示，该药可能对于所有的患者均有效。因此，将这两种药划归二线或三线治疗或许更好。

尽管有个别证据显示，在锂盐或丙戊酸盐基础上联用某种特定抗抑郁药可能有效，但显而易见的是，抗抑郁药或其中的SSRIs对双相抑郁的治疗并无类属效应。尚无证据显示，奥氮平联合除氟西汀以外的SSRIs可带来临床收益，也并无证据显示锂盐联合丙戊酸盐有效。

鲁拉西酮并未被纳入一线治疗药物中。然而在该指南发布时，鲁拉西酮的疗效并未得到充分证实。如今，研究证实鲁拉西酮单药或联用其他药物可有效治疗双相抑郁，应被列入一线治疗的名单中。

尽管有研究显示，丙戊酸盐单药治疗双相抑郁有效，但这一治疗方式并未被列入一线治疗选择中，而仅被作为二线治疗推荐使用。

指南推荐双丙戊酸盐及鲁拉西酮作为二线单药治疗推荐。喹硫平+SSRIs、拉莫三嗪+莫达非尼/锂盐/双丙戊酸盐、锂盐/双丙戊酸盐+鲁拉西酮为二线联合治疗推荐。事实上，仅有锂盐+拉莫三嗪具有作为二线联合治疗的支持性证据。

三线治疗推荐主要基于专家意见，并且主要为难治性患者所预留。单药治疗包括卡马西平、奥氮平及电休克治疗（ECT），而联合治疗则包括锂盐+卡马西平、锂盐+普拉克索、锂盐/双丙戊酸盐+文拉法辛、锂盐+一种MAOI、锂盐/双丙戊酸盐/一种非典型抗精神病药+一种TCA、锂盐/双丙戊酸盐/卡马西平+一种SSRIs和拉莫三嗪、喹硫平+拉莫三嗪。加巴喷丁、阿立哌唑或齐拉西酮单药治疗，以及齐拉西酮+左乙拉西坦的联合治疗并不被该指南所推荐。

另外，对于OFC治疗失败的患者，不宜再使用奥氮平单药治疗，因此将奥氮平单药治疗纳入三线治疗推荐并无意义。考虑到两项阴性结果的研究，阿立哌唑未被纳入治疗推荐；然而，一项针对阿立哌唑的meta分析结果却为阳性。

指南解读下载：2013加拿大双相障碍治疗指南一线药物治疗（附指南解读）

★NICE指南（草案）

该指南采用了网式meta分析，纳入了试验设计不同的研究，如使用及未使用安慰剂的研究。然而，这一状况可能对数据分析造成影响。

总体而言，本指南试图平衡临床实践及复杂的试验数据。因此，尽管喹硫平单药治疗及OFC被视为治疗的主心骨，奥氮平或拉莫三嗪也同样获得了推荐。

若患者正在服用锂盐或丙戊酸盐，而此时出现抑郁发作，NICE指南的推荐为：1、首先优化现有治疗；2、加用喹硫平或OFC。这一推荐存在问题：使用丙戊酸盐有证据支持，但锂盐则无；另外，在原有治疗基础上联用喹硫平或OFC，其效果为何会比单用喹硫平或OFC更好，证据也不明朗。指南并未考虑锂盐+拉莫三嗪，而这恰恰是唯一具有支持性证据的联合治疗。

结论

这些最新指南确实利用了数据，但却未能以循证医学的方式开发出好的指导意见。这一现状或许可以被预料到，因为相关数据确实匮乏，且专家在制定指南时也秉持着“过度谨慎不是错”的态度。这种倾向并不激进。不过，制定指南的一个好处在于，它们填补了我们认识领域中的空白。

基于现有的循证学证据，针对双相抑郁：

1、只有四种治疗方式的疗效获得了证实，分别为：喹硫平单药治疗；OFC治疗；鲁拉西酮单药治疗；锂盐联合拉莫三嗪。

2、丙戊酸盐、阿立哌唑、拉莫三嗪及奥氮平单药治疗同样可被视为治疗选择；

3、抗抑郁药应被置于相对靠后的位置，且必须与抗躁狂药物联用；

4、很多医生可能仍固着于“心境稳定剂”这一概念，但事实上并无支持性证据；

5、证据常支持对治疗方案做出激进的调整，而非在原有治疗上保守地叠加其他药物。

信源：A Critical Consideration of the Most Recent Guidelines for Bipolar Depression，Psychiatric Times

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