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  目前，腹腔镜肝脏切除手术已广泛应用于肝脏外周部位如Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的肝脏良恶性肿瘤的手术治疗，并成为左肝外侧叶切除术的"金标准"术。而位于肝脏右后、上的肝段(Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa)及肝尾状叶(Ⅰ段)的肿瘤因其位置深在、腹腔镜下手术视野差和手术操作困难，被认为属于困难部位的肝脏肿瘤。

 目前，腹腔镜肝脏切除手术已广泛应用于肝脏外周部位如Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的肝脏良恶性肿瘤的手术治疗，并成为左肝外侧叶切除术的 金标准 术。而位于肝脏右后、上的肝段(Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa)及肝尾状叶(Ⅰ段)的肿瘤因其位置深在、腹腔镜下手术视野差和手术操作困难，被认为属于困难部位的肝脏肿瘤。

 浙江省人民医院肝胆胰外科近5年来收治困难部位的肝脏肿瘤患者29例，所有患者均在腹腔镜下采用超声刀联合CUSA完成肝肿瘤切除，无中转开腹。其中行解剖性肝切除11例，分别为6例Ⅵ、Ⅶ段联合切除、4例Ⅷ段切除术和1例Ⅶ段切除术，肿瘤局部切除术18例。无围手术期死亡，均痊愈出院。术后发生并发症为8例，困难部位组胆漏5例，胸腔积液4例，肺部感染1例，腹腔包裹性积液伴感染3例，均予保守治疗后治愈。

 上述29例接受腹腔镜切除困难部位肝脏肿瘤的患者，与同期52例肝外周部位肿瘤组腹腔镜切除相比，困难部位组住院时间明显长于外周部位组，可能与困难部位组术后手术区域引流困难，易形成包裹性积脓需术后多次穿刺引流有关;而在平均手术时间，术中出血量，术后并发症发生率等方面两组均无统计学差异，提示困难部位的肝脏肿瘤腹腔镜手术切除是安全可行的。

 不同部位肝脏肿瘤腹腔镜切除Trocar分布：

 1A：Ⅶ段肿瘤切除Trocar分布;1B：Ⅷ、Ⅳa段以及右肝后叶肿瘤Trocar分布1C：Ⅰ段以及左肝肿瘤Trocar分布

 位于肝右后上段的肿瘤，文献报道采用不同的手术入路可有效改善该部位肿瘤的手术显露，降低腹腔镜手术切除的操作难度。有学者报道应用胸腔镜经膈肌途径成功切除Ⅶ、Ⅷ段肝癌。Trocar布孔位置和患者体位对腹腔镜手术视野的显露十分重要。对于Ⅶ、Ⅷ段的肿瘤，患者取头高脚低右侧抬高斜卧位，并将观察孔移至脐右上方，通过 右后手术入路 ，可获得良好的腹腔镜手术视野，病灶切除的可操作性显著提高。术中通过彻底离断右肝周围韧带，充分游离右肝，并通过重力效果，自动将右肝向前下翻转，可进一步改善手术视野。

 困难部位肝脏肿瘤位置深在，确保足够的肿瘤阴性切缘、完整切除整个瘤体是腹腔镜肝脏肿瘤切除的关键。术中超声不仅可明确肿瘤部位、大小，发现肿瘤肝内转移病灶并了解病灶与肝内各重要管道的关系，确定手术切除的范围和深度，减少术中意外损伤和出血，并可以实时探查肝脏离断的切面，使得手术在正确的界面进行。

 肝尾状叶位置深，处于三个肝门之间，周围解剖结构复杂，是腹腔镜肝切除术需要突破的最后领地。对肿瘤主要位于Spiegel叶的患者，通常采用左侧入路，充分离断左肝周韧带，将左肝向右上翻起，尾状叶肿瘤在腹腔镜下有良好的显露。同时向右侧牵引肝十二指肠韧带，即可较好地解剖处理来自左侧肝蒂的Glisson系统。在解剖离断左侧肝短静脉将尾状叶从下腔静脉分离后，利用CUSA离断从容切除肿瘤。