读医学网

 2017年2月9日，青岛城阳人民医院血液透析室发生的乙肝感染暴发事件被媒体曝光。经国家级、省级专家组会同当地调查核实，初步判断是一起因医院管理不到位导致的严重医院内感染事件。消息一经曝光，立即引起社会各界广泛关注。但是，这却并不是血液透析导致院内感染的首例事件。2016年2月17-19日，陕西省商洛市镇安县医院发现部分血液透析患者丙肝病毒抗体呈阳性;2月24日，初步确认丙肝病毒感染者26名。2013年初，安徽省淮南市新华医疗集团新华医院血液透析中心确认9名在该中心进行透析的患者感染丙肝病毒。院内感染防控是保障患者安全工作中十分重要的部分，医院内包括临床科室、辅助科室、管理部门在内的所有工作人员均应将院内感染防控的重点时刻牢记在心，并付诸行动，严防死守，不抱侥幸心理，将不应发生的院内感染事件杜绝于萌芽状态。在此，本刊记者就院内感染管控与患者安全保障方面的问题，对复旦大学附属中山医院医院感染管理科主任胡必杰教授进行了采访。

 《论坛报》：就近日青岛血液透析造成乙肝暴发的事件，请您谈谈院内感染管控的重点。

 胡必杰：对于院内感染的管控，医务工作者应注意哪些是重点部门、重点环节。早期传统被关注的院内感染多为手术部位感染，后逐渐发现院内感染的种类还有很多，如2003年暴发的非典型肺炎(SARS)，令院内呼吸道传染病受到广泛关注。关于院内血源性感染疾病，近些年来断断续续亦有出现，如输血引起的乙肝或丙肝病毒感染;而血液透析引起的乙肝或丙肝病毒感染则更为常见，尤其是丙肝病毒感染。院内感染管控工作的重点是，在患者住院期间，尽量避免或预防因医疗引起的感染风险，包括手术切口感染、重症监护室(ICU)的导管相关感染(导尿管、呼吸机气管插管等引起的感染)以及患者自身携带有感染病原体所造成的院内感染。可引起院内感染的传染病主要分为急性呼吸道传染病[SARS、中东呼吸综合征(MERS)甚至禽流感]和血源性传染病[艾滋病、乙肝、丙肝等]。近年来还有一类引起院内感染的致病原需要引起重视，即多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、产新德里金属- - 内酰胺酶(NDM-1)耐药菌、耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌及最近备受关注的多黏菌素耐药菌。在美国，多重耐药菌引起的院内感染死亡人数甚至超过了艾滋病、乳腺癌及人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者总和。院内血源性感染事件可呈暴发形式，容易引起关注，散发病例少见，可能与其不太容易被发现有关。院内血源性感染事件往往提示医疗环境当中存在漏洞，有些可能为偶发失误，但有些可能为临床上的常见现象。类似此次的透析引发乙肝感染暴发事件，即属于较为常见的院内血源性感染。经过十余年的改进，国家对于血制品的管理和感染防控非常严格，输血相关感染已经很少见了，但与血液经常打交道的一些临床亚科中可能还存在管理漏洞。例如口腔科和消化内镜室，对于有血液存在时的相关操作并没有手术室严格，若完全按照手术室中的无菌原则进行操作，则成本是巨大的。对于透析科室，其操作过程是将患者血液进行体外循坏，以达到血液净化的目的，本身即存在血源性感染暴发的高风险，一旦院内感染管控工作没有做到位，就会出现严重问题。我国近20 年来对于血液透析操作进行规范和完善后，多数地区血液透析相关感染的发生率实际上呈大幅下降趋势。

 《论坛报》：对于类似青岛乙肝感染事件这样的突发院内感染事件，院内感染控制方面应如何应对?

 胡必杰：类似青岛发生的透析引发乙肝感染事件，应积极进行处理。由于目前我国对于院内血源性感染的处理已发展得比较成熟，院内感染方面有经验的人员应该能够很快发现当事科室操作及管理流程中的薄弱环节。另外，当发生类似院内感染暴发事件时，应采取较平时更为严格的血源性感染防控措施。首先，要求对所有涉及或进入患者血液或无菌部位的物品以及需要进入人体的器械，必须进行灭菌或消毒。其次，对于诊疗场所容易被血液或分泌物污染的物品或物体表面，必须定期对物表进行擦拭、清洁、消毒。再者，要认真发现当事科室/医院在院内感染控制方面真正的薄弱环节。在我们既往的检查工作中曾发现，有些医院采用诸如空气消毒等形式期望能够控制大多数院内感染，但这并非真正的 对症下药 手段。对于目前我国广泛存在的透析器复用问题，若都换为一次性透析器，因省去了繁琐的消毒程序，肯定会使透析相关感染率有所下降，但若其他的院内感染管控措施不能做到位，也并不能全部解决其血源性感染的根本问题。在透析科室，工作繁忙是常态，一天两班甚至三班，整体消毒清洁的工作可能做得不够。若上一个患者使用过的物品上有肉眼难以看到的血液没有被消毒干净，尤其是在导管插拔的部分，经过医务人员的手接触到下一个患者，即污染机会增加。2005 年8 月，国家卫生计生委颁发的《血液透析器复用操作规范》中提到，透析结束后 应使用与血液透析器外部材料相适应的低浓度消毒液(如0.05%次氯酸钠)浸泡或擦拭清洗血液透析器外部的血迹及污物 。在临床上，使用何种消毒剂进行血液透析器的外部消毒已是统一的共识，但用消毒剂擦拭几次、是否每次都全部擦拭到位，这就与各医院透析科室负责消毒清洁的工作人员认真程度相关了。所以血液透析科室的繁忙程度也是影响透析相关血源性感染发生率的一个重要原因。

 《论坛报》：在保障院内患者安全方面，请您谈谈今后对院内感染管控方面的建议和展望。

 胡必杰：首先，医院内的所有工作人员，包括医生、护士以及工勤人员，一定要对院内感染有高度的警惕性及防范意识，对于可预防的院内感染持 零容忍 的态度。对于新入职人员要进行上岗前有关感染防控知识的培训，除常规院内感染防控外，尤其要针对性地对血液暴露相对较多的科室员工进行血源性感染防范的强化培训，必要时结合案例进行。此外，对于基层医院，需要积极将相关员工 送出去 培训，以及时对院内感染防控的制度和知识进行更新。第二，对于易发生院内感染的科室，要制订相应的防范标准及操作流程，并将其制作成可阅读的实物摆放于科室的醒目位置。要求科室相关工作人员必须严格按照标准和流程进行日常工作，保持良好的依从性。千万不能视而不见，从而在操作过程中 偷工减料 ，使得本可以避免的院内感染出现。第三，国家对于院内感染防控工作会进行定期或不定期的督察和督导，医院内部包括护理部、医务处、医院感染管理科等管理部门，亦应定期对院内各科室进行院内感染的检查和监督，包括科室对相应规章制度更新的知晓情况、对标准和流程的执行情况等。有时仅依靠问话形式是不够的，一定要用敏锐的眼光去发现是否存在院内感染控制措施落实不到的蛛丝马迹。第四，科室工作的强度和床位的配比要适合。以血液透析室为例，某些医院的血液透析室内床位排列很紧张，床间距不够宽，每天倒班次数过多，工作人员过少，则会导致院内感染管控不到位。第五，对于只允许一次性使用的医疗器械或设备，使用后不能复用，否则因消毒不到位或完整性已经破坏，会增加交叉感染的可能性。而对于可重复使用者，一定严格按照说明书进行相应的复用前的处置操作。第六，对于院内感染的暴发案例，应认真收集并进行分析，找出每次发生院内感染暴发的薄弱之处并加以管控，使得类似事件不再发生。院内感染控制工作不是医院感染管理科一家之事，而是全体医务人员均必须认真学习和相互监督的重点工作。此外，各医院的院内感染控制标准的制定应与医院所在地的社会经济发展总体状况相匹配，不能盲目照搬欧美国家的内容。院内感染防控标准不适合，亦不能使其真正落实到日常工作中。

中国医院协会2016年中国医院患者安全文化调查显示，中国对于患者安全的认知与具体工作的多个方面与美国有较大差距。作为我国首家按照国际化医疗服务理念与标准创建的非公立综合医疗机构，北京和睦家医院在患者安全管理和实践方面具有丰富的经验，可供我国公立医院借鉴。

《论坛报》：和睦家医院在患者安全的管理和实践方面具备一定的经验。请介绍一下医院的患者安全文化？

施旻：和睦家医院是一个以患者为中心的医院，患者安全是一切事务的标准，所有制度的制定和措施的采取都是秉承 以患者为中心 的理念。从患者进入医院开始，其安全就已经成为我们关注的焦点。例如，医院总务处的员工会定期清洁地面、消毒医院所有进出口及门把手等处，每天都会进行很多次；在医院很多地方都配备有无水洗手液、口罩，最大程度地减少医院内患者间的交叉感染；为防止患者跌倒造成二次伤害，院内各处尤其是洗手间都张贴了防止摔倒的宣传海报，且在各处台阶及坡道都有明确标识；在儿科等小患者多的地方，增加了防撞角及防撞墙围。从这些方方面面的细节，使患者在进入和睦家医院后即可随时随处感受到关怀与安全。除上述针对患者的方面，和睦家医院的安全文化也贯彻在员工管理之中。每年和睦家医院都会面向全院员工进行安全文化问卷调查，广泛征求意见，其中 对过失的非惩罚性反应 和 事件的报告频率 是每次问卷调查的重点。和睦家长期以来秉承的理念是 对事不对人 。研究显示，每个院内不良事件85%是由于系统设计不良造成的，仅15%可能是人本身的问题。作为和睦家医院的一项优良传统，医院在新员工入职培训时，都会对不良事件的汇报进行重点培训，鼓励员工自主积极地上报身边的不良安全事件，而非生硬地用钱来鼓励或惩罚事件上报的工作。为消除对事件汇报的顾虑，上报页面设置了匿名提交事件汇报功能。对每个不良安全事件，我们都会从流程上先把事件还原，希望从流程中找到设计不合理和考虑不周的地方，然后做出改进方案，从而从根本上避免类似事件再次发生。从2015年3月开始，医院每天早上8：30准时开始全院安全碰头会，相关领导均会到会，各科室派一位代表参加，一起交流过去24小时发生的安全相关事件，交给相应科室跟进；并提出未来24小时中潜在的安全问题，例如有危重患者需多科协作等。此外，还会对有效阻止不良安全事件发生的员工提出表扬。安全碰头会实施近两年来， 对过失的非惩罚性反应 和 事件的报告频率 均呈上升趋势，是一个非常好的各科室交流平台，可以对全院不良安全事件发生情况有综合了解。每天会议结束后，当天的内容亦会被整理成会议纪要，发送给全院员工，使未能到场参会的人员能够了解当日情况。

《论坛报》：美国等国家和地区，有哪些患者安全方面的经验值得我国医疗系统借鉴？

施旻：我认为在患者安全经验方面，我们可以从美国借鉴其改善患者安全文化的有效工具，例如公正文化评估（Fair andJust Culture）。此前，和睦家医院曾经强调非指责评估（No Blame Culture），但这种形式仅注重于从系统角度去寻找错误，忽视了人在错误中的作用，因为毕竟仍有15%的错误是由人本身的问题造成的。后来我们逐步发现这并不是应该普遍使用的原则，经医疗事务委员会使用Fairand Just Culture评估表对个人行为进行细致的分类才是行为性质评估的有效工具。这个评估从轻到重分别为无心之过、风险行为以及轻率行为，临床中较为常见（表）。例如开车时没有看到限速标记就是无心之过；看到了限速标记依然超速，想着因为其他人都超速且没有监控，可定义为风险行为；而轻率行为则是相当于酒后驾车。此外还有两种更为严重的行为：恶意行为及判断力减弱，较少发生。在发生相似的不良安全事件时，我们并不是一概而论地惩罚肇事者，而是根据上述表格对其个人行为性质进行量化及判断，给予相应的处理措施。若当事人属于对规则制度了解不够，则应加强对其培训；若是明知故犯，就应端正态度或更深程度的惩戒。

《论坛报》：您认为在中国需要营造一个什么样的文化氛围才能让大家重视患者安全？目前还面临哪些挑战？

施旻：我认为，患者安全中最重要的基础之一是要建立患者和医生之间的基本信任，只有这样患者才能放心地将自己交给医生，将自己全部情况告诉医生，在平和的心态下听取医生建议；而另一方面，只有感觉到患者的信任，医生才能放心地将自己的建议告诉患者，而不是时刻保持防备的状态，也不会因为需要做到自我保护而过度医疗。若医患之间互不信任，则医生无法站在患者角度考虑问题，何谈重视患者安全？在中国的文化背景下，错误是多数人不太愿意主动谈及的事情，这也是和睦家医院所面临的挑战之一。对于几近过失（nearmiss）中，即错误并未对患者造成伤害，例如药房发错药，但护士核对时发现了错误，并未造成患者用错药，是否应该将其作为不良安全事件上报？在和睦家医院的不良安全事件上报系统内，near miss事件有单独的上报通道，且会定期对上报数据进行统计分析。我们非但不会把这些near miss作为惩戒员工的依据，反而会鼓励其从曾发生的near miss事件中总结经验和不足，作为系统改进的依据，以防类似事件的再次发生。

 患者安全是是医疗卫生服务的基础，也是医疗卫生服务质量的重要评价指标。不遵守患者安全标准所导致的不良后果会影响到患者及其家属，亦有损于公众对公共卫生系统的信任。对于此类事件的正确处理，一定不能止步于调查和惩罚措施，在医疗卫生服务中培养患者安全文化至关重要。患者安全文化，是指医务人员和患者双方都可以报告不良事件;发生错误时，相关负责机构或负责人会对事件进行彻底、透明的调查，并将总结出的经验教训内化到机制中，在整个国家卫生服务系统中加以推广。患者安全文化不应仅限于对事件的报告，还应在预算决策中有所体现，以保证医疗机构能够配备足够数量的安全设备，开展培训，并根据工作负荷合理分配资质合格的工作人员。患者安全文化的核心为：人非圣贤孰能无过，苛责个人并无法提升安全，患者安全是系统问题，鼓励通报，从错误中学习，要以患者为中心改进医疗质量和患者安全。中国医院协会进行的2016年中国医院患者安全文化调查显示，在推进患者安全管理/计划和措施、患者安全总体感知、对于过失的非惩罚性反应、沟通的开放性、员工情况以及事件报告上报频率这几方面，中国与美国尚有较大差距。2016年10月8日，中国医院协会启动 2016患者安全优秀案例 征集活动，希望借此推动建设患者安全案例库，促进患者安全相关教材、师资和基地的储备工作，提高各级各类医疗机构及医务人员重视患者安全的意识，形成主动对患者安全相关工作进行分析、探讨、研究、总结、传播的文化氛围。截止11月2日，共收到协作网成员医院和拟加入协作网医院推荐的120份案例。经资格审查及专家委员会评选，共评选出17个优秀案例。本报将推出患者安全专题，就患者安全文化的营造与推广进行探讨，并对优秀案例进行展示。本期复旦大学附属华山医院林建华教授、北京和睦家医院质量安全部高级质量安全员施博士及复旦大学附属中山医院胡必杰教授就公立医院与非公立医院的患者安全文化特点、患者安全优秀案例优势因素及热点事件中的患者安全问题进行访谈。

 《论坛报》：中国医院患者安全调查显示，在患者安全总体感知、沟通、对过失的非惩罚性反应、事件的报告频率等方面，中国与美国有较大差距，那么在中国应怎样营造重视患者安全的文化氛围?

 林建华教授：如何在医院营造和形成不责备、不惩罚的 公正患者安全文化 ，是目前一项比较艰巨的任务。我们应充分认识到，医疗差错之所以发生，暴露出的问题只是冰山一角，其后必然有环境、制度、流程、设备和人员安排等方面的众多不完善。最后就像瑞士奶酪一样，所有的小孔集聚在一起，突破了现有管理措施的防御屏障，导致医疗差错在临床上发生。有分析认为，在每个医疗差错背后必然存在3000个以上的系统或流程隐患和缺陷，也可能是许多的侥幸事件。单靠责备和处罚不能杜绝下一个医疗差错的发生，况且在这些差错的背后，大约90%是系统或流程的缺陷，人的因素仅占10%左右。人非圣贤，孰能无过?关键是要不断努力完善医院的制度和流程，经常进行系统脆弱性评估和医疗系统风险评估，防范于未然。建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医务人员自愿、主动报告患者安全事件、近似差错和安全隐患。医院也应对上报的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对典型、严重的事件进行根本原因分析，制定改进措施并落实，加强监管，针对医院存在的薄弱环节，主动采取积极的防范措施。建立医院安全文化，关键在于教育与培训，倡导从错误中学习，让已在医疗岗位上尽力奉献的医务人员能够在安全的工作环境和医院安全文化的氛围中安心工作。

 《论坛报》：作为主要评审专家，您认为2016 患者安全案例征集 中优秀案例具备哪些条件?

 林建华教授：此次患者安全优秀案例评选过程中，被选中的案例之所以能够脱颖而出，其最大的优势是得到了医院领导的重视。在中国医院大会上，不少医院的大院长亲自到会来分享其医院在患者安全和质量提升方面取得的成功经验。同时，这些医院在开展患者安全和质量提升项目过程中，院领导给予了高度重视、大力支持和全员参与。有的是主管医疗副院长或是医务处等职能部门领导亲自担任项目小组组长，在各方面给予积极引导和协调。这些院领导清楚地意识到患者安全与质量提升是我国医疗发展的大趋势，是加强医院能力建设的必由之路，也是奠定医院现代化管理、实现医院精细化管理的基础和重要台阶。

 《论坛报》：这些优秀案例能取得成效的关键因素有哪些?

 林建华教授：在本次患者安全优秀案例评选中，值得提倡的大多数成功案例的工作都是由医院多部门参与的项目管理小组承担，自下而上、自上而下地发动与选题，真正把患者安全与医疗质量提升和医院发展战略目标有机结合在一起。并且，通过案例的实施，为改变医院存在的一些问题找到能够落地的解决方案。在案例实施过程中，中国医院协会与国际质量资源机构(QRI)亦给予了大力支持，将国际上先进的理念与规范的方法引进来并传授给各家医院，通过结构、过程与结果管理，推进实施规范的质量提升项目，全面落实国家卫生计生委颁布的 医疗质量管理办法 的要求，取得了显著效果。随着策划-实施-检查-改进(PDCA)大小循环与质量持续改进理念深入人心，医院可从中获得更大收益，从而培养出更多拥有国际视野与战略发展眼光、并富有操作实战经验的医院管理人才，为医院创建更多可借鉴的成功案例。