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电休克治疗精神分裂症：疗效及认知副作用
发布时间：2017-03-25 09:35 类别：医学前沿资讯 标签：休克 精神分裂症 来源：未知
▲ ECT在以下疾病治疗流程中的推荐级别较高：急性/高危自杀观念及行为；老年抑郁；帕金森叠加综合征（ECT对运动及非运动症状均有效）。
▲ 针对癫痫持续状态，ECT尽管经常作为最后一搏，但在80%的个案报告中确实发挥了奇效。
▲ 电休克治疗(ECT)可用于抑郁症和双相障碍患者，且证据极为丰富; ▲ 紧张症在DSM-5中已被列为独立综合征，ECT可能是其特效治疗手段; ▲ 由于起效快速且疗效突出，针对伴有精神病性特征的心境障碍，ECT应被视为一线治疗; ▲ ECT在以下疾病治疗流程中的推荐级别较高：急性/高危自杀观念及行为;老年抑郁;帕金森叠加综合征(ECT对运动及非运动症状均有效)。 ▲ 针对癫痫持续状态，ECT尽管经常作为最后一搏，但在80%的个案报告中确实发挥了奇效。 在亚洲，精神分裂症逐渐成为ECT治疗的主要适应证；而在西方，ECT仍主要用于心境障碍患者。 对于原发精神病性障碍，以及神经疾病或物质相关原因所致心境/思维紊乱，我们对ECT疗效的认识仍不足。纵观全球，人们针对ECT的使用理念存在奇特的分歧： 美国精神医学学会（APA）年会 考虑到目前临床所使用的ECT仪器较前更新换代，第二代抗精神病药的使用比例也显著升高，既往研究结果已不能充分反映当前的临床实践。为进一步探讨ECT针对精神分裂症患者的疗效及认知副作用，以及影响ECT疗效的潜在因素，来自加拿大的一组研究者开展了一项回顾性研究。该研究结果已于2016年发布，研究全文于今年3月14日在线发表于J Clin Psychiatry(影响因子 5.408)。 研究于著名的多伦多成瘾及精神卫生中心开展，共纳入了144名符合DSM-IV精神分裂症及分裂情感性障碍诊断标准的受试者，年龄45 14.0 [20 83]岁，男性61.4%。这些受试者共接受了171次ECT疗程，采用双侧或右单侧电极放置;19.3%的疗程联用了苯二氮?类药物，其中3名患者的苯二氮?等价剂量超过劳拉西泮6mg/d。值得注意的是，171个疗程中使用氯氮平的比例达48.0%，反映了这一受试者样本的难治性及东西方ECT适应证的差异。研究者使用CGI及c-CGI(CGI的一种4分制变体)评估了受试者的应答情况。 主要发现 ▲ 基于c-CGI(168个疗程)，ECT治疗后产生应答的受试者比例为76.7%;基于CGI-I(89个疗程)，ECT治疗后产生应答的受试者比例为82.0%。 ▲ 年龄(p=0.13)、氯氮平使用(p=0.85)、苯二氮?使用(p=0.49)均与治疗应答率无关。 ▲ 联用抗癫痫药物者及先前药物治疗应答不佳者对ECT治疗的应答率更低，而此前对ECT治疗应答良好者应答更佳。 ▲ 总体而言，9.0%的疗程中出现了具有临床意义的一过性认知损害。研究者并未发现影响认知损害风险的临床特征因素。 讨论 本项研究提示，ECT针对精神分裂症的疗效较为理想，四分之三的患者在治疗后出现了显著的病情改善;另外，发生具有临床意义的一过性认知损害的比例仅为9.0%，显著低于ECT治疗抑郁患者时的数据。 联用抗癫痫药导致ECT的应答率较低，此结果并不令人意外：先前已有研究显示，抗癫痫药可升高患者的惊厥阈值及发作失败的风险，即便出现发作，其时长也往往较短。此外，苯二氮?理论上也可升高惊厥阈;但在本项研究中，联用苯二氮?并不影响应答率。其原因可能在于，大部分患者所使用的苯二氮?剂量较小(仅3人超过劳拉西泮6mg/d)，且ECT治疗前一天下午5点之后即规定不再使用苯二氮?。另外，氯氮平同样不影响ECT治疗的应答率，提示该药可与ECT联用，而无需专门停用。 即便如此，由于操作的繁琐性及潜在耐受性问题，除非精神分裂症患者明确存在紧张症、拒食、自杀倾向等特殊情况，目前几乎所有主流指南均不推荐过早使用ECT，而以口服或注射抗精神病药作为一二线治疗。即便使用ECT，也应尽可能避免短期内频繁重复治疗疗程。以中国精神分裂症防治指南(第二版)为例： 以幻觉、妄想等精神病性症状为主要临床相患者的处理（图7.1）：
▲ 不合作患者：典型抗精神病药物短效针剂疗程3-7d。新型非典型抗精神病药，如齐拉西酮短效针剂肌注(20-40mg/d)可连续肌注3d，然后转为口服用药;必要时可同时肌注苯二氮?类药物。口服抗精神病药通常根据药物效价特点从小剂量开始尽快滴定至目标治疗剂量，并继续治疗7-10d。
▲ 合作患者：优先采用口服一种非典型抗精神病药。口服抗精神病药治疗应从小剂量起始，根据药物效价特点在3d-2周内逐渐滴定至目标治疗剂量。治疗药物达到目标治疗剂量后，应持续治疗观察6-8周，并定期评定疗效和安全性。
▲ 鉴于改良电抽搐治疗存在耐受性问题，应尽可能避免短期内频繁重复治疗疗程。
以兴奋、激越和暴力行为为主要临床相患者的处理（图7.2）：
▲ 首选典型抗精神病药物如氟哌啶醇或氯丙嗪肌肉注射，或选择非典型抗精神病药齐拉西酮肌注，必要时合用苯二氮?类肌注。
▲ 获得控制兴奋激越或暴力行为的疗效后，肌注抗精神病药应尽快改为口服用药方式;此类患者应尽量避免首选使用氯氮平。
文献索引：
1. Kaster TS, et al. Clinical Effectiveness and Cognitive Impact of Electroconvulsive Therapy for Schizophrenia: A Large Retrospective Study. J Clin Psychiatry. 2017 Mar 14. doi: 10.4088/JCP.16m10686. [Epub ahead of print]
2. 中国精神分裂症防治指南(第二版). 中华医学电子音像出版社. 2015
▲ 电休克治疗(ECT)可用于抑郁症和双相障碍患者，且证据极为丰富; ▲ 紧张症在DSM-5中已被列为独立综合征，ECT可能是其特效治疗手段; ▲ 由于起效快速且疗效突出，针对伴有精神病性特征的心境障碍，ECT应被视为一线治疗; ▲ ECT在以下疾病治疗流程中的推荐级别较高：急性/高危自杀观念及行为;老年抑郁;帕金森叠加综合征(ECT对运动及非运动症状均有效)。 ▲ 针对癫痫持续状态，ECT尽管经常作为最后一搏，但在80%的个案报告中确实发挥了奇效。 在亚洲，精神分裂症逐渐成为ECT治疗的主要适应证；而在西方，ECT仍主要用于心境障碍患者。 对于原发精神病性障碍，以及神经疾病或物质相关原因所致心境/思维紊乱，我们对ECT疗效的认识仍不足。纵观全球，人们针对ECT的使用理念存在奇特的分歧： 美国精神医学学会（APA）年会 考虑到目前临床所使用的ECT仪器较前更新换代，第二代抗精神病药的使用比例也显著升高，既往研究结果已不能充分反映当前的临床实践。为进一步探讨ECT针对精神分裂症患者的疗效及认知副作用，以及影响ECT疗效的潜在因素，来自加拿大的一组研究者开展了一项回顾性研究。该研究结果已于2016年发布，研究全文于今年3月14日在线发表于J Clin Psychiatry(影响因子 5.408)。 研究于著名的多伦多成瘾及精神卫生中心开展，共纳入了144名符合DSM-IV精神分裂症及分裂情感性障碍诊断标准的受试者，年龄45 14.0 [20 83]岁，男性61.4%。这些受试者共接受了171次ECT疗程，采用双侧或右单侧电极放置;19.3%的疗程联用了苯二氮?类药物，其中3名患者的苯二氮?等价剂量超过劳拉西泮6mg/d。值得注意的是，171个疗程中使用氯氮平的比例达48.0%，反映了这一受试者样本的难治性及东西方ECT适应证的差异。研究者使用CGI及c-CGI(CGI的一种4分制变体)评估了受试者的应答情况。 主要发现 ▲ 基于c-CGI(168个疗程)，ECT治疗后产生应答的受试者比例为76.7%;基于CGI-I(89个疗程)，ECT治疗后产生应答的受试者比例为82.0%。 ▲ 年龄(p=0.13)、氯氮平使用(p=0.85)、苯二氮?使用(p=0.49)均与治疗应答率无关。 ▲ 联用抗癫痫药物者及先前药物治疗应答不佳者对ECT治疗的应答率更低，而此前对ECT治疗应答良好者应答更佳。 ▲ 总体而言，9.0%的疗程中出现了具有临床意义的一过性认知损害。研究者并未发现影响认知损害风险的临床特征因素。 讨论 本项研究提示，ECT针对精神分裂症的疗效较为理想，四分之三的患者在治疗后出现了显著的病情改善;另外，发生具有临床意义的一过性认知损害的比例仅为9.0%，显著低于ECT治疗抑郁患者时的数据。 联用抗癫痫药导致ECT的应答率较低，此结果并不令人意外：先前已有研究显示，抗癫痫药可升高患者的惊厥阈值及发作失败的风险，即便出现发作，其时长也往往较短。此外，苯二氮?理论上也可升高惊厥阈;但在本项研究中，联用苯二氮?并不影响应答率。其原因可能在于，大部分患者所使用的苯二氮?剂量较小(仅3人超过劳拉西泮6mg/d)，且ECT治疗前一天下午5点之后即规定不再使用苯二氮?。另外，氯氮平同样不影响ECT治疗的应答率，提示该药可与ECT联用，而无需专门停用。 即便如此，由于操作的繁琐性及潜在耐受性问题，除非精神分裂症患者明确存在紧张症、拒食、自杀倾向等特殊情况，目前几乎所有主流指南均不推荐过早使用ECT，而以口服或注射抗精神病药作为一二线治疗。即便使用ECT，也应尽可能避免短期内频繁重复治疗疗程。以中国精神分裂症防治指南(第二版)为例： 以幻觉、妄想等精神病性症状为主要临床相患者的处理（图7.1）：
▲ 不合作患者：典型抗精神病药物短效针剂疗程3-7d。新型非典型抗精神病药，如齐拉西酮短效针剂肌注(20-40mg/d)可连续肌注3d，然后转为口服用药;必要时可同时肌注苯二氮?类药物。口服抗精神病药通常根据药物效价特点从小剂量开始尽快滴定至目标治疗剂量，并继续治疗7-10d。
▲ 合作患者：优先采用口服一种非典型抗精神病药。口服抗精神病药治疗应从小剂量起始，根据药物效价特点在3d-2周内逐渐滴定至目标治疗剂量。治疗药物达到目标治疗剂量后，应持续治疗观察6-8周，并定期评定疗效和安全性。
▲ 鉴于改良电抽搐治疗存在耐受性问题，应尽可能避免短期内频繁重复治疗疗程。
以兴奋、激越和暴力行为为主要临床相患者的处理（图7.2）：
▲ 首选典型抗精神病药物如氟哌啶醇或氯丙嗪肌肉注射，或选择非典型抗精神病药齐拉西酮肌注，必要时合用苯二氮?类肌注。
▲ 获得控制兴奋激越或暴力行为的疗效后，肌注抗精神病药应尽快改为口服用药方式;此类患者应尽量避免首选使用氯氮平。
文献索引：
1. Kaster TS, et al. Clinical Effectiveness and Cognitive Impact of Electroconvulsive Therapy for Schizophrenia: A Large Retrospective Study. J Clin Psychiatry. 2017 Mar 14. doi: 10.4088/JCP.16m10686. [Epub ahead of print]
2. 中国精神分裂症防治指南(第二版). 中华医学电子音像出版社. 2015
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