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冠状动脉内旋磨术中国专家共识
发布时间：2017-03-28 08:34 类别：医学前沿资讯 标签：冠状动脉 中国 来源：未知
冠状动脉内旋磨术中国专家共识
作者： 葛均波 王伟民 霍勇 来源：中国介入心脏病学杂志 日期：2017-03-27
RA作为经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)中的一项重要技术，经历过一个先热［冠状动脉球囊扩张术（plain old balloon angioplasty，POBA）时代］—后冷［裸金属支架(bare metal stent，BMS)时代］—再热［药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)时代］）的过程。
中国介入心脏病学杂志，2017，25（2）：61-66.
DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2017.02.001
通信作者：葛均波；王伟民；霍勇。 专家共识 冠状动脉内旋磨术中国专家共识
冠状动脉内旋磨术中国专家共识专家组
葛均波 王伟民 霍勇
1 冠状动脉内旋磨术的演变和发展情况
冠状动脉内旋磨术（rotational atherectomy, RA）是在20世纪80年代初进行研制及开发的［1］，1988年Fourrier等［2］完成了首例RA。1993年，RA获得美国食品和药品监督管理局（FDA）批准。此后，RA在临床上得到广泛应用。
RA作为经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)中的一项重要技术，经历过一个先热［冠状动脉球囊扩张术（plain old balloon angioplasty，POBA）时代］ 后冷［裸金属支架(bare metal stent，BMS)时代］ 再热［药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)时代］）的过程。在早期POBA时代，RA是POBA之外不可替代的斑块消蚀（debulking）技术，可减少术后斑块的弹性回缩。进入BMS时代，由于无法解决术后支架内再狭窄发生率较高的问题，RA也一度被忽视。随着DES的发展，RA被重新定义为斑块修饰（plaque modification）的重要工具。斑块修饰强调通过旋磨头打磨钙化斑块之后形成新的通道。一方面RA开通的管腔方便后续治疗器械通过；另一方面RA能有效修饰钙化病变，有利于支架扩张和贴壁，减少钙化病变对DES上药物的剐蹭。RA有效改变钙化斑块的顺应性，从而方便支架的输送和扩张，结合DES，可改善远期预后［3］。
近些年，随着国内PCI手术量的逐年增加，需要处理的复杂病例也越来越多；另一方面，人口老龄化带来的冠状动脉钙化病变比例随之升高，更多的钙化病变或一些复杂病变需要通过RA才能完成PCI。因此，RA也逐渐成为PCI术者所关注的技术。本文在2014年《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识》［4］基础上，结合中国专家的临床实践和共识，阐述RA的适应证、操作技术要点以及常见并发症的识别及处理，以期指导及规范中国心血管介入医师在DES时代RA的临床应用。
2 RA的适应证和禁忌证
RA适应证：（1）血管内膜严重钙化病变；（2）球囊无法通过或无法充分扩张病变。
RA禁忌证：（1）旋磨导丝无法通过的病变；（2）明显富含血栓的病变；（3）静脉桥血管病变；（4）大于90 的成角病变；（5）严重螺旋性夹层。
RA时根据旋磨头的大小选择桡动脉或者股动脉入径，对大部分患者通过1.25 mm或1.5 mm旋磨头旋磨以后可顺利完成DES的置入，因此采用经桡动脉入径可满足RA的需要。 3.2 指引导管的选择 大部分RA可以通过6 F指引导管完成，因为6 F指引导管可最大通过1.75 mm的旋磨头。需要更大的旋磨头时，建议使用股动脉入径并选用更大腔径的指引导管。指引导管弯型的选择有助于在旋磨中提供更好的支撑力。目前，RA时大多会使用弯折较少的单弯指引导管（如EBU、XB等），可以减少旋磨头在推送时的阻力，并提供较好的支撑力，避免在旋磨时由于向前推送旋磨头将指引导管弹出冠状动脉口部。当然，在选用这些强支撑弯型的指引导管时，需要避免指引导管深插。另外，指引导管头端和冠状动脉开口的同轴性非常重要，指引导管的不同轴会带来旋磨导丝偏倚，导致旋磨头顺着旋磨导丝旋磨时偏向一侧，存在夹层和穿孔的风险。指引导管选择、是否需要侧孔、弯折程度等需根据具体病变的情况而决定，还需要考虑冠状动脉病变的解剖、支撑力大小等情况。 3.3 冲刷液的配置和快速冲刷 旋磨过程中需要用冲刷液持续冲刷，可以冷却和润滑旋磨头、冷却旋磨推进器气动涡轮、防止冠状动脉痉挛和起到冲刷旋磨下来的病变碎屑的作用，配置好的冲刷液需要放置在高压盐水袋中持续快速滴注。建议配方：500 ml生理盐水中加入2500~5000 U肝素和1~5 mg硝酸甘油。另外，根据患者临床情况（如有无心功能不全、有无低血压等）酌情考虑是否加入适量维拉帕米（2.5~5 mg）。加压袋压力需大于患者收缩压，建议在200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上。 3.4 旋磨头的选择 目前，美国波士顿科学公司（Boston Scientific）生产的旋磨头有以下几种直径：1.25 mm、1.5 mm、1.75 mm、2.0 mm、2.15 mm、2.25 mm、2.38 mm及2.5 mm。国内常用前三种。在确定进行RA时，旋磨头的选择既要考虑血管入径，也要考虑使用斑块消蚀策略还是斑块修饰策略。斑块消蚀策略需要的旋磨头/血管直径比为0.6~0.8，在没有DES的时期被用来替代球囊，更偏向于此策略。现今斑块修饰策略被更多地作为开通管腔的方式，方便后续器械通过，旋磨头/血管直径比基本小于0.6。 3.5 旋磨导丝的使用 绝大多数RA使用Rotawire Floppy Wire（旋磨导丝）即可，但部分需要行经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA）。使导丝先通过病变，然后用微导管交换旋磨导丝，将旋磨导丝通过病变后放置在需要旋磨的主支血管远端并远离病变，尽量避免放置在分支血管或主支血管最远端的小血管中，以减少旋磨导丝被血管抱死或出现血管痉挛的状况。旋磨导丝如果在最远端的小血管中，旋磨时会出现导丝嵌入心肌，存在血管穿孔或导丝断裂的风险。此外，应避免旋磨头磨到旋磨导丝的远端2.2 cm缠绕线圈显影段，否则存在旋磨导丝头端变形或磨断的风险。 3.6 旋磨头体外测试 旋磨头进入指引导管之前需要在体外进行测试，如果旋磨头转速不对、旋磨头声响异常等需要重新调试、排除故障，直至转速、声响正常。 3.7 旋磨头的进入及退出 在通过指引导管进入冠状动脉的过程中一般缓慢推送旋磨头即可，使旋磨导丝保持拉直状态。如果血管扭曲，在指引导管内推送旋磨头有阻力，可以低速旋转将旋磨头通过扭曲段；旋磨结束后退出旋磨头时，采用X线透视下低速旋转将旋磨头退出指引导管。 3.8 旋磨转速与速度下降 旋磨转速一直是RA术者难以统一的热点话题。在2015年《欧洲专家旋磨术共识》［5］中推荐13.5~18万r/min的转速范围。有研究表明，相对较低的转速能降低旋磨后血小板的聚集和血管中温度的升高；另一方面，旋磨转速较低时每次研磨下来的组织较少，因此常需要术者耐心地多次来回推送和回撤旋磨头，磨通血管时间更长［6］。目前建议，起始旋磨选择转速：13.5~18万r/min，术者缓慢推送旋磨头接触病变并使旋磨头在病变处作用2~3 s，随后快速回撤旋磨头至病变近端，恢复冠状动脉血流，以便冲刷旋磨下的碎屑并促使心肌恢复灌注，减少心肌缺血，稍后再重复。如果重复数次之后旋磨头无法完全通过狭窄处，则可适当提高转速以方便旋磨头磨通管腔，建议最高转速不要超过22万r/min。旋磨头磨到病变时会有转速下降，通常可接受的速度下降范围为5000~10000 r/min，如果速度下降过快，超过了这个范围，可能是术者在操作时推送旋磨头用力过猛，极易发生旋磨头嵌顿。如果反复高速旋磨数次后（转速已达22万r/min）旋磨头仍然未通过钙化部位，并且未见旋磨过程中有转速下降的情况，需要警惕旋磨头损耗的可能，建议更换新的旋磨头继续旋磨。 3.9 临时起搏器的使用 旋磨右冠状动脉或左回旋支时，为了预防房室传导阻滞或缓慢性心律失常的发生，通常会使用临时起搏器。现今，有经验的术者在RA时，使用直径较小旋磨头且旋磨转速较低的情况下，较少发生心动过缓，因此很少植入临时起搏器，这样可以防止因植入临时起搏器而带来的相关并发症。如果RA后出现心动过缓，可以嘱患者用力咳嗽或静脉推注阿托品。在右冠状动脉或回旋支优势血管旋磨时，可备好临时起搏器或RA前给予阿托品，预防上述情况的发生。 3.10 RA终点确认 通过RA进行斑块修饰后，如果球囊可充分扩张，可完成DES置入。另外，要注意RA后球囊的选择不宜过小。 3.11 血管内超声(intravenous ultrasound，IVUS)在RA中的辅助作用 冠状动脉钙化病变根据病理解剖位置分为内膜、中膜、外膜或混合性钙化（如按照腔内影像学标准则分为表浅、深层和混合性钙化）。单纯的中膜及外膜钙化大多对介入治疗的影响不大，可按常规操作，一般无需特殊处理。严重内膜面钙化直接影响器械的通过。一般认为，IVUS发现360 环形钙化或钙化病变弧度超过270 ，无法通过球囊扩张来达到足够的管腔，应首选RA。但是达不到270 的钙化病变有时也会造成球囊难以充分扩张及支架通过困难、支架无法贴壁、支架释放后膨胀不全或呈不规则形，可能会影响远期预后。临床上以下两种情况可选择RA：（1）表面散状钙化。如果IVUS观察下钙化分散在2条以上的钙化带，从血管长轴看，钙化带是2条以上，即便从横断面看不是270 以上，RA照样可以有效地减少钙化体积，预处理血管病变。对于这种病变尤其是分叉部位，RA非常适合。如果有分支，不旋磨钙化斑块可能导致支架置入的后续问题，比如斑块移动、分叉嵴部移位、分支闭塞。（2）偏心型钙化。这种类型的钙化病变是球囊扩张夹层和支架穿孔的最高风险因素，建议采用RA，但斑块修饰的有效取决于导丝偏移方位。如果导丝偏移在病变处，即正常血管对侧，旋磨修饰钙化斑块是非常有效的，旋磨头必须缓慢推送。另外，IVUS能够精确测量参考血管直径，指导选择旋磨头大小（旋磨头/血管直径比 0.6），评估球囊预扩张效果，指导支架大小选择，评估支架膨胀及贴壁情况。
若术者操作不当，RA易引起并发症。多项临床研究显示，RA并发症发生率为3%~8%［7-9］。常见并发症有冠状动脉痉挛、慢血流/无复流、夹层、旋磨头嵌顿、导丝断裂及穿孔等。
4.2 冠状动脉痉挛的处理 冠状动脉痉挛多因RA刺激所致，常见于冠状动脉的远端。一旦发生冠状动脉痉挛，应于冠状动脉内给予硝酸甘油。必要时可经冠状动脉给予维拉帕米或地尔硫艹卓，但需要密切注意患者的血压及心率，避免发生低血压及心动过缓。预防措施包括：（1）RA前/中冠状动脉内给予硝酸甘油；（2）根据临床情况在加压冲刷液的生理盐水中加入硝酸甘油和（或）维拉帕米；（3）RA时从直径较小的旋磨头开始；（4）单次旋磨时间不宜过长，一般应少于20 s。
4.3 慢血流/无复流的处理 RA术中慢血流/无复流较常见，主要原因是冠状动脉夹层、微循环栓塞、血栓形成、远端冠状动脉痉挛、合并心功能不全、低血压等。一旦出现慢血流/无复流，必须立即停止RA，检查旋磨冲刷液是否在高压状态下冲刷（200 mmHg以上），并处于打开状态。可以稍等片刻，待血流情况恢复，生命体征平稳后继续实施RA。若等待之后仍无法恢复血流，可以在冠状动脉内给予硝酸甘油、硝普钠，必要时在冠状动脉内给予维拉帕米或地尔硫艹卓，但需要密切注意患者的血压及心率，避免发生低血压及心动过缓。
4.4 冠状动脉夹层的处理 RA导致冠状动脉夹层的可能原因有：选择的旋磨头直径过大、推进速度过快、旋磨导丝偏倚等。发生严重夹层时应停止RA，否则将引起更严重的夹层，甚至导致血管壁破裂。夹层的处理方法同常规PCI一样，发生夹层后应确保旋磨导丝仍在血管中，并在真腔的情况下，使用球囊扩张，置入支架后，夹层会明显改善或消失；如果不能置入支架，需转至心外科进行冠状动脉旁路移植术治疗。
4.5 旋磨头嵌顿的处理 旋磨头嵌顿是RA术中非常严重的并发症，通常是由于操作不规范引起的：（1）操作手法不正确；（2）单次旋磨时间过长；（3）旋磨头在病变中间停顿；（4）转速过低；（5）推送旋磨头用力过猛；（6）在已发生明显夹层的病变中进行RA；（7）旋磨头离病变太近，推送旋磨头的力度未完全释放，在RA中启动旋磨时，旋磨头会突然弹进病变内从而出现嵌顿（尤其是1.25 mm旋磨头）；（8）过度成角病变等。
发生旋磨头嵌顿时：（1）可先尝试将旋磨头前送及后退撤出，或重新启动低速或高速旋转退出；（2）可以尝试把旋磨导丝和旋磨头一起拉出；（3）可将旋磨头推送至病变远端，重新再送一根导丝至病变远端,送球囊至嵌顿处及病变近端扩张，然后尝试将旋磨头拉出；（4）将旋磨杆及旋磨导丝剪断，通过剪断的旋磨杆和导丝送入5进6导管至病变处或旋磨头近端，将旋磨导丝和旋磨头一起取出。若以上方式均无法解决时，应立即寻求心外科会诊。
4.6 RA失速的处理
RA失速一方面可能是旋磨头嵌顿造成，另一方面也可由操作失误导致的机器故障所致。前者处理方法同旋磨头嵌顿；后者需要排除机器故障，然后继续旋磨。
4.7 旋磨导丝断裂的处理
旋磨导丝断裂的原因可能是RA时旋磨头磨到旋磨导丝头端显影段的缠绕线圈造成的；也可能是对大于90 的成角病变行RA时，旋磨头在成角处磨到拐弯后的旋磨导丝造成的。另外，旋磨导丝送至远端小血管或分支小血管内亦容易导致旋磨导丝断裂。断裂的旋磨导丝通常难以从患者体内取出，可以尝试抓捕器、球囊扩张回拉等方法，或者支架扩张贴壁等方法处理。
4.8 穿孔的处理
穿孔通常是由几种情况造成：（1）病变严重成角（ 90 ）；（2）旋磨头直径过大；（3）旋磨导丝偏倚，偏心斑块；（4）不适当的RA手法（用力推送而非 缓进快出 轻柔操作旋磨头）；（5）旋磨导丝被放置在血管末梢，旋磨时导致末梢血管穿孔。
旋磨穿孔发生后，应立即退出旋磨头，保留旋磨导丝。穿孔的处理同常规PCI时冠状动脉穿孔的处理方法。根据穿孔的程度和具体临床情况采取不同措施进行治疗：（1）轻度穿孔（例如：对比剂外渗）可以用球囊低压扩张贴在外渗处一段时间，观察外渗情况是否好转；（2）如果球囊扩张封堵后冠状动脉穿孔未见好转，需要置入带膜支架，并根据情况进行心包穿刺，必要时球囊扩张封堵穿孔处，并立即寻求心外科会诊。
5 计划RA与非计划RA
计划RA是指在之前未发生任何器械使用失败的情况下，主动使用RA处理病变。非计划RA是指在RA之前器械尝试失败之后决定RA的策略。有研究显示，计划RA较非计划RA能有效降低手术时间、造影时间，减少对比剂用量、预扩球囊使用量［10-11］。在临床实际工作中，当预估病变钙化较重、旋磨概率较高时，可主动使用RA处理，这种情况下能够降低手术风险，提高手术成功率。
6 RA在特定适应证中的应用
RA的特定适应证包括：（1）无保护左主干病变；（2）开口病变；（3）严重左心功能不全［左心室射血分数（LVEF）＜30%］；（4）弥漫病变（病变长度 25 mm）；（5）成角病变；（6）慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion, CTO)；（7）球囊预扩后出现夹层的病变；（8）支架置入后即刻RA。
对于以上特定适应证，需要有丰富经验的术者并在有心外科支持的情况下进行RA。
6.1 无保护左主干病变
虽然无保护左主干病变RA风险较大，但对于外科手术高风险患者还是可供选择的治疗方式，尤其是当球囊无法通过或不能充分扩张时［12］。由于RA可能导致无复流/慢血流，有可能出现影响患者血流动力学的情况，建议从直径1.25 mm的旋磨头尝试，分段RA。是否需要血流动力学支持，应根据患者左心室功能决定。
6.2 开口病变
冠状动脉开口处严重钙化的时候，反复球囊扩张有可能引起逆向夹层的形成，从而引发主动脉夹层。RA起到斑块修饰的作用，分叉开口处RA可以减少斑块移位的风险；冠状动脉开口处的RA建议进行充分旋磨，可以采用斑块消蚀策略，以利于支架的充分扩张及贴壁。冠状动脉开口处的RA采用的指引导管要同轴性好，建议可以用较大腔径的指引导管，这样可以在指引导管内启动旋磨，另外也可避免启动旋磨时旋磨头弹进冠状动脉内而导致旋磨头嵌顿。
6.3 心功能不全
由于RA导致无复流/慢血流的风险较大，因此对于心功能不全的患者施行RA有可能出现急性左心室功能衰竭。但对于外科手术高风险的患者，如果球囊不能通过或不能充分扩张，RA是唯一的选择。以上患者RA时，建议从直径1.25 mm的旋磨头开始，分段旋磨，每次旋磨的时间尽量短。
6.4 长度 25 mm的弥漫病变
由于弥漫病变研磨下来的碎屑相对较多，易引起慢血流/无复流，通常不建议采用RA。但对于有经验的术者可以尝试分段实施RA，无法一次性旋磨全段病变时，可以在近段先旋磨3次，形成一个新的旋磨平台，然后低速推进旋磨头至新的平台，再依次旋磨中段和远段病变。近、中、远段旋磨中间间隔一定时间，让血流充分冲刷，减少碎屑的堆积［13］。
6.5 成角病变
有经验的术者对于60 以上、90 以下的成角病变可以行RA。需要注意的是，建议先选用直径1.25 mm的小旋磨头，在成角的近端先轻轻磨出一个新的平台，此时旋磨导丝可以相对减少偏倚（避免旋磨血管外缘导致穿孔）；然后再旋磨成角拐弯处，避免旋磨头顶在拐弯成角处，需要轻柔接触病变而非用力推动旋磨头；最后旋磨拐弯处的病变远端。对于成角大于90 的病变一般不推荐RA，以免引起血管穿孔和旋磨导丝断裂。
6.6 CTO
对于旋磨导丝可以通过，但球囊无法通过或扩张的CTO，RA是一种治疗方式［14-16］。对CTO施行RA的难点是旋磨导丝的通过，通常都需要微导管交换，把微导管送至能送达的最远端，然后经微导管送入旋磨导丝到达病变的远端；如果微导管不能通过闭塞处时，可以将微导管送至病变内，尝试将旋磨导丝直接通过闭塞处至远端，并确认旋磨导丝位于真腔中。再选用直径最小的1.25 mm旋磨头开始旋磨，必要时可用直径更大的旋磨头（1.5 mm或1.75 mm）再次旋磨，以便提供更大的管腔面积，利于后续球囊和支架通过。
6.7 预扩张后出现夹层的病变
通常钙化比较严重的病变可直接采用RA技术，以降低手术风险。但如果没有预先采用RA，反复预扩张球囊引起冠状动脉夹层但又没有将钙化病变扩张成功时，可考虑采用RA［17］。此时应当从直径最小的旋磨头开始旋磨，采用分段旋磨，不急于一次性通过钙化处，直至旋磨后球囊可以充分扩张病变。
6.8 支架置入之后的RA
支架置入之后如果支架未能充分膨胀，可以考虑采用RA对支架进行旋磨。由于这种条件下风险较高（比如旋磨头嵌顿），旋磨时需要由经验丰富的术者谨慎操作，常需要反复多次旋磨，每次旋磨出一个新的平台，然后再依次旋磨直至最终通过未膨胀的支架［18］。避免此种情况发生的关键是如何最佳预处理钙化病变。
RA历经二十多年的发展，已经被广大心血管介入医师认可。RA的应用给中国心血管介入医师在处理复杂冠状动脉介入手术时提供了有效的方法。DES时代，随着支架再狭窄发生率的不断下降，越来越多的复杂病变可以行PCI，RA联合DES可以在支架置入前对钙化病变进行有效的斑块修饰（较大的即刻最小管腔直径、较好的即刻管腔获得、较低的残余狭窄率、较少的边支闭塞），提高PCI成功率。
随着国内老龄化的加剧，钙化病变的发生率不断增加，中国心血管介入医师将面临越来越多的复杂病变，未来在完全生物可降解支架到来时，我们也需要做好支架置入前的血管充分预处理准备，RA将成为冠状动脉介入医师处理复杂病变的必备技术。
马剑英（上海复旦大学附属中山医院），王伟民（北京大学人民医院），刘健（北京大学人民医院），钱菊英（上海复旦大学附属中山医院）,葛雷（上海复旦大学附属中山医院）
共识专家组（按姓氏笔画排序）： 马礼坤（安徽省立医院）,马剑英（上海复旦大学附属中山医院），王禹（解放军总医院），王伟民（北京大学人民医院），王贵松（北京大学第三医院），王建安（浙江大学医学院附属第二医院），毛晓波（华中科技大学同济医学院附属协和医院），方唯一（上海市胸科医院），叶飞（南京医科大学附属南京第一医院），乔树宾（北京阜外医院），刘健（北京大学人民医院），孙勇（浙江大学医学院附属第二医院），孙福成（北京医院），李成祥（西京医院），李建平（北京大学第一医院），吴永健（北京阜外医院），邱春光（郑州大学第一附属医院），宋杰（南京鼓楼医院），宋现涛（首都医科大学附属北京安贞医院），沈珠军（中国医学科学院北京协和医院），张立（四川大学华西医院），张抒扬（中国医学科学院北京协和医院），陈珏（北京阜外医院），陈纪言（广东省人民医院），陈良龙（福建医科大学附属协和医院），陈绍良（南京医科大学附属南京第一医院），陈韵岱（解放军总医院），周斌全（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），罗建方（广东省人民医院），荆全民（沈阳军区总医院），姜铁民（武警医学院附属医院），聂绍平（首都医科大学附属北京安贞医院），钱菊英（上海复旦大学附属中山医院），徐标（南京鼓楼医院），高炜（北京大学第三医院），陶凌（西京医院），葛雷（上海复旦大学附属中山医院），葛均波（上海复旦大学附属中山医院），韩雅玲（沈阳军区总医院），傅国胜（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），傅向华（河北医科大学第二医院），曾秋棠（华中科技大学同济医学院附属协和医院），温尚煜（大庆油田总医院），霍勇（北京大学第一医院）
参 考 文 献
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DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2017.02.001
通信作者：葛均波；王伟民；霍勇。 专家共识 冠状动脉内旋磨术中国专家共识
冠状动脉内旋磨术中国专家共识专家组
葛均波 王伟民 霍勇
1 冠状动脉内旋磨术的演变和发展情况
冠状动脉内旋磨术（rotational atherectomy, RA）是在20世纪80年代初进行研制及开发的［1］，1988年Fourrier等［2］完成了首例RA。1993年，RA获得美国食品和药品监督管理局（FDA）批准。此后，RA在临床上得到广泛应用。
RA作为经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)中的一项重要技术，经历过一个先热［冠状动脉球囊扩张术（plain old balloon angioplasty，POBA）时代］ 后冷［裸金属支架(bare metal stent，BMS)时代］ 再热［药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)时代］）的过程。在早期POBA时代，RA是POBA之外不可替代的斑块消蚀（debulking）技术，可减少术后斑块的弹性回缩。进入BMS时代，由于无法解决术后支架内再狭窄发生率较高的问题，RA也一度被忽视。随着DES的发展，RA被重新定义为斑块修饰（plaque modification）的重要工具。斑块修饰强调通过旋磨头打磨钙化斑块之后形成新的通道。一方面RA开通的管腔方便后续治疗器械通过；另一方面RA能有效修饰钙化病变，有利于支架扩张和贴壁，减少钙化病变对DES上药物的剐蹭。RA有效改变钙化斑块的顺应性，从而方便支架的输送和扩张，结合DES，可改善远期预后［3］。
近些年，随着国内PCI手术量的逐年增加，需要处理的复杂病例也越来越多；另一方面，人口老龄化带来的冠状动脉钙化病变比例随之升高，更多的钙化病变或一些复杂病变需要通过RA才能完成PCI。因此，RA也逐渐成为PCI术者所关注的技术。本文在2014年《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识》［4］基础上，结合中国专家的临床实践和共识，阐述RA的适应证、操作技术要点以及常见并发症的识别及处理，以期指导及规范中国心血管介入医师在DES时代RA的临床应用。
2 RA的适应证和禁忌证
RA适应证：（1）血管内膜严重钙化病变；（2）球囊无法通过或无法充分扩张病变。
RA禁忌证：（1）旋磨导丝无法通过的病变；（2）明显富含血栓的病变；（3）静脉桥血管病变；（4）大于90 的成角病变；（5）严重螺旋性夹层。
RA时根据旋磨头的大小选择桡动脉或者股动脉入径，对大部分患者通过1.25 mm或1.5 mm旋磨头旋磨以后可顺利完成DES的置入，因此采用经桡动脉入径可满足RA的需要。 3.2 指引导管的选择 大部分RA可以通过6 F指引导管完成，因为6 F指引导管可最大通过1.75 mm的旋磨头。需要更大的旋磨头时，建议使用股动脉入径并选用更大腔径的指引导管。指引导管弯型的选择有助于在旋磨中提供更好的支撑力。目前，RA时大多会使用弯折较少的单弯指引导管（如EBU、XB等），可以减少旋磨头在推送时的阻力，并提供较好的支撑力，避免在旋磨时由于向前推送旋磨头将指引导管弹出冠状动脉口部。当然，在选用这些强支撑弯型的指引导管时，需要避免指引导管深插。另外，指引导管头端和冠状动脉开口的同轴性非常重要，指引导管的不同轴会带来旋磨导丝偏倚，导致旋磨头顺着旋磨导丝旋磨时偏向一侧，存在夹层和穿孔的风险。指引导管选择、是否需要侧孔、弯折程度等需根据具体病变的情况而决定，还需要考虑冠状动脉病变的解剖、支撑力大小等情况。 3.3 冲刷液的配置和快速冲刷 旋磨过程中需要用冲刷液持续冲刷，可以冷却和润滑旋磨头、冷却旋磨推进器气动涡轮、防止冠状动脉痉挛和起到冲刷旋磨下来的病变碎屑的作用，配置好的冲刷液需要放置在高压盐水袋中持续快速滴注。建议配方：500 ml生理盐水中加入2500~5000 U肝素和1~5 mg硝酸甘油。另外，根据患者临床情况（如有无心功能不全、有无低血压等）酌情考虑是否加入适量维拉帕米（2.5~5 mg）。加压袋压力需大于患者收缩压，建议在200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上。 3.4 旋磨头的选择 目前，美国波士顿科学公司（Boston Scientific）生产的旋磨头有以下几种直径：1.25 mm、1.5 mm、1.75 mm、2.0 mm、2.15 mm、2.25 mm、2.38 mm及2.5 mm。国内常用前三种。在确定进行RA时，旋磨头的选择既要考虑血管入径，也要考虑使用斑块消蚀策略还是斑块修饰策略。斑块消蚀策略需要的旋磨头/血管直径比为0.6~0.8，在没有DES的时期被用来替代球囊，更偏向于此策略。现今斑块修饰策略被更多地作为开通管腔的方式，方便后续器械通过，旋磨头/血管直径比基本小于0.6。 3.5 旋磨导丝的使用 绝大多数RA使用Rotawire Floppy Wire（旋磨导丝）即可，但部分需要行经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA）。使导丝先通过病变，然后用微导管交换旋磨导丝，将旋磨导丝通过病变后放置在需要旋磨的主支血管远端并远离病变，尽量避免放置在分支血管或主支血管最远端的小血管中，以减少旋磨导丝被血管抱死或出现血管痉挛的状况。旋磨导丝如果在最远端的小血管中，旋磨时会出现导丝嵌入心肌，存在血管穿孔或导丝断裂的风险。此外，应避免旋磨头磨到旋磨导丝的远端2.2 cm缠绕线圈显影段，否则存在旋磨导丝头端变形或磨断的风险。 3.6 旋磨头体外测试 旋磨头进入指引导管之前需要在体外进行测试，如果旋磨头转速不对、旋磨头声响异常等需要重新调试、排除故障，直至转速、声响正常。 3.7 旋磨头的进入及退出 在通过指引导管进入冠状动脉的过程中一般缓慢推送旋磨头即可，使旋磨导丝保持拉直状态。如果血管扭曲，在指引导管内推送旋磨头有阻力，可以低速旋转将旋磨头通过扭曲段；旋磨结束后退出旋磨头时，采用X线透视下低速旋转将旋磨头退出指引导管。 3.8 旋磨转速与速度下降 旋磨转速一直是RA术者难以统一的热点话题。在2015年《欧洲专家旋磨术共识》［5］中推荐13.5~18万r/min的转速范围。有研究表明，相对较低的转速能降低旋磨后血小板的聚集和血管中温度的升高；另一方面，旋磨转速较低时每次研磨下来的组织较少，因此常需要术者耐心地多次来回推送和回撤旋磨头，磨通血管时间更长［6］。目前建议，起始旋磨选择转速：13.5~18万r/min，术者缓慢推送旋磨头接触病变并使旋磨头在病变处作用2~3 s，随后快速回撤旋磨头至病变近端，恢复冠状动脉血流，以便冲刷旋磨下的碎屑并促使心肌恢复灌注，减少心肌缺血，稍后再重复。如果重复数次之后旋磨头无法完全通过狭窄处，则可适当提高转速以方便旋磨头磨通管腔，建议最高转速不要超过22万r/min。旋磨头磨到病变时会有转速下降，通常可接受的速度下降范围为5000~10000 r/min，如果速度下降过快，超过了这个范围，可能是术者在操作时推送旋磨头用力过猛，极易发生旋磨头嵌顿。如果反复高速旋磨数次后（转速已达22万r/min）旋磨头仍然未通过钙化部位，并且未见旋磨过程中有转速下降的情况，需要警惕旋磨头损耗的可能，建议更换新的旋磨头继续旋磨。 3.9 临时起搏器的使用 旋磨右冠状动脉或左回旋支时，为了预防房室传导阻滞或缓慢性心律失常的发生，通常会使用临时起搏器。现今，有经验的术者在RA时，使用直径较小旋磨头且旋磨转速较低的情况下，较少发生心动过缓，因此很少植入临时起搏器，这样可以防止因植入临时起搏器而带来的相关并发症。如果RA后出现心动过缓，可以嘱患者用力咳嗽或静脉推注阿托品。在右冠状动脉或回旋支优势血管旋磨时，可备好临时起搏器或RA前给予阿托品，预防上述情况的发生。 3.10 RA终点确认 通过RA进行斑块修饰后，如果球囊可充分扩张，可完成DES置入。另外，要注意RA后球囊的选择不宜过小。 3.11 血管内超声(intravenous ultrasound，IVUS)在RA中的辅助作用 冠状动脉钙化病变根据病理解剖位置分为内膜、中膜、外膜或混合性钙化（如按照腔内影像学标准则分为表浅、深层和混合性钙化）。单纯的中膜及外膜钙化大多对介入治疗的影响不大，可按常规操作，一般无需特殊处理。严重内膜面钙化直接影响器械的通过。一般认为，IVUS发现360 环形钙化或钙化病变弧度超过270 ，无法通过球囊扩张来达到足够的管腔，应首选RA。但是达不到270 的钙化病变有时也会造成球囊难以充分扩张及支架通过困难、支架无法贴壁、支架释放后膨胀不全或呈不规则形，可能会影响远期预后。临床上以下两种情况可选择RA：（1）表面散状钙化。如果IVUS观察下钙化分散在2条以上的钙化带，从血管长轴看，钙化带是2条以上，即便从横断面看不是270 以上，RA照样可以有效地减少钙化体积，预处理血管病变。对于这种病变尤其是分叉部位，RA非常适合。如果有分支，不旋磨钙化斑块可能导致支架置入的后续问题，比如斑块移动、分叉嵴部移位、分支闭塞。（2）偏心型钙化。这种类型的钙化病变是球囊扩张夹层和支架穿孔的最高风险因素，建议采用RA，但斑块修饰的有效取决于导丝偏移方位。如果导丝偏移在病变处，即正常血管对侧，旋磨修饰钙化斑块是非常有效的，旋磨头必须缓慢推送。另外，IVUS能够精确测量参考血管直径，指导选择旋磨头大小（旋磨头/血管直径比 0.6），评估球囊预扩张效果，指导支架大小选择，评估支架膨胀及贴壁情况。
若术者操作不当，RA易引起并发症。多项临床研究显示，RA并发症发生率为3%~8%［7-9］。常见并发症有冠状动脉痉挛、慢血流/无复流、夹层、旋磨头嵌顿、导丝断裂及穿孔等。
4.2 冠状动脉痉挛的处理 冠状动脉痉挛多因RA刺激所致，常见于冠状动脉的远端。一旦发生冠状动脉痉挛，应于冠状动脉内给予硝酸甘油。必要时可经冠状动脉给予维拉帕米或地尔硫艹卓，但需要密切注意患者的血压及心率，避免发生低血压及心动过缓。预防措施包括：（1）RA前/中冠状动脉内给予硝酸甘油；（2）根据临床情况在加压冲刷液的生理盐水中加入硝酸甘油和（或）维拉帕米；（3）RA时从直径较小的旋磨头开始；（4）单次旋磨时间不宜过长，一般应少于20 s。
4.3 慢血流/无复流的处理 RA术中慢血流/无复流较常见，主要原因是冠状动脉夹层、微循环栓塞、血栓形成、远端冠状动脉痉挛、合并心功能不全、低血压等。一旦出现慢血流/无复流，必须立即停止RA，检查旋磨冲刷液是否在高压状态下冲刷（200 mmHg以上），并处于打开状态。可以稍等片刻，待血流情况恢复，生命体征平稳后继续实施RA。若等待之后仍无法恢复血流，可以在冠状动脉内给予硝酸甘油、硝普钠，必要时在冠状动脉内给予维拉帕米或地尔硫艹卓，但需要密切注意患者的血压及心率，避免发生低血压及心动过缓。
4.4 冠状动脉夹层的处理 RA导致冠状动脉夹层的可能原因有：选择的旋磨头直径过大、推进速度过快、旋磨导丝偏倚等。发生严重夹层时应停止RA，否则将引起更严重的夹层，甚至导致血管壁破裂。夹层的处理方法同常规PCI一样，发生夹层后应确保旋磨导丝仍在血管中，并在真腔的情况下，使用球囊扩张，置入支架后，夹层会明显改善或消失；如果不能置入支架，需转至心外科进行冠状动脉旁路移植术治疗。
4.5 旋磨头嵌顿的处理 旋磨头嵌顿是RA术中非常严重的并发症，通常是由于操作不规范引起的：（1）操作手法不正确；（2）单次旋磨时间过长；（3）旋磨头在病变中间停顿；（4）转速过低；（5）推送旋磨头用力过猛；（6）在已发生明显夹层的病变中进行RA；（7）旋磨头离病变太近，推送旋磨头的力度未完全释放，在RA中启动旋磨时，旋磨头会突然弹进病变内从而出现嵌顿（尤其是1.25 mm旋磨头）；（8）过度成角病变等。
发生旋磨头嵌顿时：（1）可先尝试将旋磨头前送及后退撤出，或重新启动低速或高速旋转退出；（2）可以尝试把旋磨导丝和旋磨头一起拉出；（3）可将旋磨头推送至病变远端，重新再送一根导丝至病变远端,送球囊至嵌顿处及病变近端扩张，然后尝试将旋磨头拉出；（4）将旋磨杆及旋磨导丝剪断，通过剪断的旋磨杆和导丝送入5进6导管至病变处或旋磨头近端，将旋磨导丝和旋磨头一起取出。若以上方式均无法解决时，应立即寻求心外科会诊。
4.6 RA失速的处理
RA失速一方面可能是旋磨头嵌顿造成，另一方面也可由操作失误导致的机器故障所致。前者处理方法同旋磨头嵌顿；后者需要排除机器故障，然后继续旋磨。
4.7 旋磨导丝断裂的处理
旋磨导丝断裂的原因可能是RA时旋磨头磨到旋磨导丝头端显影段的缠绕线圈造成的；也可能是对大于90 的成角病变行RA时，旋磨头在成角处磨到拐弯后的旋磨导丝造成的。另外，旋磨导丝送至远端小血管或分支小血管内亦容易导致旋磨导丝断裂。断裂的旋磨导丝通常难以从患者体内取出，可以尝试抓捕器、球囊扩张回拉等方法，或者支架扩张贴壁等方法处理。
4.8 穿孔的处理
穿孔通常是由几种情况造成：（1）病变严重成角（ 90 ）；（2）旋磨头直径过大；（3）旋磨导丝偏倚，偏心斑块；（4）不适当的RA手法（用力推送而非 缓进快出 轻柔操作旋磨头）；（5）旋磨导丝被放置在血管末梢，旋磨时导致末梢血管穿孔。
旋磨穿孔发生后，应立即退出旋磨头，保留旋磨导丝。穿孔的处理同常规PCI时冠状动脉穿孔的处理方法。根据穿孔的程度和具体临床情况采取不同措施进行治疗：（1）轻度穿孔（例如：对比剂外渗）可以用球囊低压扩张贴在外渗处一段时间，观察外渗情况是否好转；（2）如果球囊扩张封堵后冠状动脉穿孔未见好转，需要置入带膜支架，并根据情况进行心包穿刺，必要时球囊扩张封堵穿孔处，并立即寻求心外科会诊。
5 计划RA与非计划RA
计划RA是指在之前未发生任何器械使用失败的情况下，主动使用RA处理病变。非计划RA是指在RA之前器械尝试失败之后决定RA的策略。有研究显示，计划RA较非计划RA能有效降低手术时间、造影时间，减少对比剂用量、预扩球囊使用量［10-11］。在临床实际工作中，当预估病变钙化较重、旋磨概率较高时，可主动使用RA处理，这种情况下能够降低手术风险，提高手术成功率。
6 RA在特定适应证中的应用
RA的特定适应证包括：（1）无保护左主干病变；（2）开口病变；（3）严重左心功能不全［左心室射血分数（LVEF）＜30%］；（4）弥漫病变（病变长度 25 mm）；（5）成角病变；（6）慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion, CTO)；（7）球囊预扩后出现夹层的病变；（8）支架置入后即刻RA。
对于以上特定适应证，需要有丰富经验的术者并在有心外科支持的情况下进行RA。
6.1 无保护左主干病变
虽然无保护左主干病变RA风险较大，但对于外科手术高风险患者还是可供选择的治疗方式，尤其是当球囊无法通过或不能充分扩张时［12］。由于RA可能导致无复流/慢血流，有可能出现影响患者血流动力学的情况，建议从直径1.25 mm的旋磨头尝试，分段RA。是否需要血流动力学支持，应根据患者左心室功能决定。
6.2 开口病变
冠状动脉开口处严重钙化的时候，反复球囊扩张有可能引起逆向夹层的形成，从而引发主动脉夹层。RA起到斑块修饰的作用，分叉开口处RA可以减少斑块移位的风险；冠状动脉开口处的RA建议进行充分旋磨，可以采用斑块消蚀策略，以利于支架的充分扩张及贴壁。冠状动脉开口处的RA采用的指引导管要同轴性好，建议可以用较大腔径的指引导管，这样可以在指引导管内启动旋磨，另外也可避免启动旋磨时旋磨头弹进冠状动脉内而导致旋磨头嵌顿。
6.3 心功能不全
由于RA导致无复流/慢血流的风险较大，因此对于心功能不全的患者施行RA有可能出现急性左心室功能衰竭。但对于外科手术高风险的患者，如果球囊不能通过或不能充分扩张，RA是唯一的选择。以上患者RA时，建议从直径1.25 mm的旋磨头开始，分段旋磨，每次旋磨的时间尽量短。
6.4 长度 25 mm的弥漫病变
由于弥漫病变研磨下来的碎屑相对较多，易引起慢血流/无复流，通常不建议采用RA。但对于有经验的术者可以尝试分段实施RA，无法一次性旋磨全段病变时，可以在近段先旋磨3次，形成一个新的旋磨平台，然后低速推进旋磨头至新的平台，再依次旋磨中段和远段病变。近、中、远段旋磨中间间隔一定时间，让血流充分冲刷，减少碎屑的堆积［13］。
6.5 成角病变
有经验的术者对于60 以上、90 以下的成角病变可以行RA。需要注意的是，建议先选用直径1.25 mm的小旋磨头，在成角的近端先轻轻磨出一个新的平台，此时旋磨导丝可以相对减少偏倚（避免旋磨血管外缘导致穿孔）；然后再旋磨成角拐弯处，避免旋磨头顶在拐弯成角处，需要轻柔接触病变而非用力推动旋磨头；最后旋磨拐弯处的病变远端。对于成角大于90 的病变一般不推荐RA，以免引起血管穿孔和旋磨导丝断裂。
6.6 CTO
对于旋磨导丝可以通过，但球囊无法通过或扩张的CTO，RA是一种治疗方式［14-16］。对CTO施行RA的难点是旋磨导丝的通过，通常都需要微导管交换，把微导管送至能送达的最远端，然后经微导管送入旋磨导丝到达病变的远端；如果微导管不能通过闭塞处时，可以将微导管送至病变内，尝试将旋磨导丝直接通过闭塞处至远端，并确认旋磨导丝位于真腔中。再选用直径最小的1.25 mm旋磨头开始旋磨，必要时可用直径更大的旋磨头（1.5 mm或1.75 mm）再次旋磨，以便提供更大的管腔面积，利于后续球囊和支架通过。
6.7 预扩张后出现夹层的病变
通常钙化比较严重的病变可直接采用RA技术，以降低手术风险。但如果没有预先采用RA，反复预扩张球囊引起冠状动脉夹层但又没有将钙化病变扩张成功时，可考虑采用RA［17］。此时应当从直径最小的旋磨头开始旋磨，采用分段旋磨，不急于一次性通过钙化处，直至旋磨后球囊可以充分扩张病变。
6.8 支架置入之后的RA
支架置入之后如果支架未能充分膨胀，可以考虑采用RA对支架进行旋磨。由于这种条件下风险较高（比如旋磨头嵌顿），旋磨时需要由经验丰富的术者谨慎操作，常需要反复多次旋磨，每次旋磨出一个新的平台，然后再依次旋磨直至最终通过未膨胀的支架［18］。避免此种情况发生的关键是如何最佳预处理钙化病变。
RA历经二十多年的发展，已经被广大心血管介入医师认可。RA的应用给中国心血管介入医师在处理复杂冠状动脉介入手术时提供了有效的方法。DES时代，随着支架再狭窄发生率的不断下降，越来越多的复杂病变可以行PCI，RA联合DES可以在支架置入前对钙化病变进行有效的斑块修饰（较大的即刻最小管腔直径、较好的即刻管腔获得、较低的残余狭窄率、较少的边支闭塞），提高PCI成功率。
随着国内老龄化的加剧，钙化病变的发生率不断增加，中国心血管介入医师将面临越来越多的复杂病变，未来在完全生物可降解支架到来时，我们也需要做好支架置入前的血管充分预处理准备，RA将成为冠状动脉介入医师处理复杂病变的必备技术。
马剑英（上海复旦大学附属中山医院），王伟民（北京大学人民医院），刘健（北京大学人民医院），钱菊英（上海复旦大学附属中山医院）,葛雷（上海复旦大学附属中山医院）
共识专家组（按姓氏笔画排序）： 马礼坤（安徽省立医院）,马剑英（上海复旦大学附属中山医院），王禹（解放军总医院），王伟民（北京大学人民医院），王贵松（北京大学第三医院），王建安（浙江大学医学院附属第二医院），毛晓波（华中科技大学同济医学院附属协和医院），方唯一（上海市胸科医院），叶飞（南京医科大学附属南京第一医院），乔树宾（北京阜外医院），刘健（北京大学人民医院），孙勇（浙江大学医学院附属第二医院），孙福成（北京医院），李成祥（西京医院），李建平（北京大学第一医院），吴永健（北京阜外医院），邱春光（郑州大学第一附属医院），宋杰（南京鼓楼医院），宋现涛（首都医科大学附属北京安贞医院），沈珠军（中国医学科学院北京协和医院），张立（四川大学华西医院），张抒扬（中国医学科学院北京协和医院），陈珏（北京阜外医院），陈纪言（广东省人民医院），陈良龙（福建医科大学附属协和医院），陈绍良（南京医科大学附属南京第一医院），陈韵岱（解放军总医院），周斌全（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），罗建方（广东省人民医院），荆全民（沈阳军区总医院），姜铁民（武警医学院附属医院），聂绍平（首都医科大学附属北京安贞医院），钱菊英（上海复旦大学附属中山医院），徐标（南京鼓楼医院），高炜（北京大学第三医院），陶凌（西京医院），葛雷（上海复旦大学附属中山医院），葛均波（上海复旦大学附属中山医院），韩雅玲（沈阳军区总医院），傅国胜（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），傅向华（河北医科大学第二医院），曾秋棠（华中科技大学同济医学院附属协和医院），温尚煜（大庆油田总医院），霍勇（北京大学第一医院）
参 考 文 献
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