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2017版《医保药品目录》发布，中国慢性乙肝治疗开启新篇章 作者：佚名 来源：《中国医学论坛报》 日期：2017-03-26  2017版《医保药品目录》发布，中国慢性乙肝治疗开启新篇章

 2月21日，人社部印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》(以下简称《医保药品目录》)，这是对《医保药品目录》的第4次调整。该版《医保药品目录》较2009年版目录新增339个药品，增幅约15%，其中包括一些乙型肝炎和丙型肝炎抗病毒治疗药物，令肝病专家和患者欢欣鼓舞。世界卫生组织(WHO)驻华代表处曾宝玲(Po-Lin Chan)博士也对此表示祝贺。为深入了解2017版《医保药品目录》发布将为乙肝治疗带来哪些影响，本刊记者采访了首都医科大学附属北京友谊医院贾继东教授。

医保目录的更新，将提高慢性乙肝一线治疗药物可及性

 新版《医保药品目录》纳入了WHO推荐的两种慢性乙肝一线治疗药物(即恩替卡韦和替诺福韦酯)，这是一个重大的进步。在过去，仅有恩替卡韦被纳入医保目录，而这次可以说，补齐了乙肝治疗的一块重要短板。这两种一线治疗药物不存在交叉耐药，因而可以相互挽救治疗，而且对拉米夫定、替比夫定耐药的慢性乙肝患者，替诺福韦酯更是必不可少的治疗药物。

 当然我们更希望临床上能将WHO推荐的这两种一线治疗药物作为治疗首选，而不是其他耐药后才选择的药物，因为这样会使其疗效大打折扣。

抗病毒药物报销适应证的扩大，有利于减少HBV母婴传播

 本次医保目录中，抗病毒药物报销的适应证也有所扩大，准入 替诺福韦酯和替比夫定用于阻断母婴传播 。这对于预防乙肝病毒(HBV)母婴传播将有很大的推动作用，也与我国的最新研究成果及临床指南推荐意见相吻合，做到了与时俱进。

 美国纽约大学潘启安(Calvin Q.Pan)教授担任第一作者，我国多位肝病、感染、妇产科领域学者共同参与的，发表于《新英格兰医学杂志》的一项随机对照临床研究显示，妊娠晚期给予替诺福韦酯可进一步提高乙肝母婴阻断率。该结果受到了国内外学术界及WHO高度重视和充分肯定，将为完善和修改国内外指南提供高级别临床证据。

 预防和阻断HBV母婴传播是一项重要的工作。在我国，对于乙肝表面抗原(HBsAg)阳性母亲所生的新生儿，目前采用的乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白(HBIG)联合免疫策略非常成功，能阻断90%~95%的HBV母婴传播，但仍有5%~10%的漏网比例。据此估算，全国每年新生儿中发生HBV传播的数量仍在数万，这也是个不小的数目。如果通过妊娠晚期给予抗病毒治疗进一步提高母婴阻断率，将进一步降低小年龄组人群的HBV感染率，从而进一步减少我国乙肝患者的增量。

慢性乙肝治疗理念需要启动 脑筋急转弯

 慢性乙肝治疗需要 脑筋急转弯 ，一是 抗乙肝病毒药物选择不同于抗生素的升阶梯原则，首次药物选择要一锤定音 ，二是 好药也不能贵得让普通老百姓用不起 。前者是个技术问题，从预防和管理耐药的角度比较容易理解;但后者是个公共卫生和社会学问题，从医务人员到整个社会，都需要转变观念。

 从医学专业技术角度来讲，目前的观点已经很清楚了。对于低效、高耐药的抗病毒药物，即使其价格再便宜也不应该广泛使用; 因为其导致耐药的机会很高，并为后续治疗带来很大不利影响，而且导致花费更多的医疗费用。因此，国际国内指南，特别是主要针对中低收入国家和地区的WHO指南，强调对于乙肝患者的治疗，必须首选高效低耐药的替诺福韦酯和恩替卡韦。

 从商品经济和一般市场规律的角度而言，人们普遍接受以下现象：一分价钱一分货、好药就卖好价钱;有经济实力的患者可以用好药，经济实力较差的患者只好用便宜药。但是从公共卫生和社会公平的角度，政府和社会不应该容忍这种不合理现象持续存在。这是因为，药品不是一般的商品，更不是奢侈品，因此不能放任其按照一般市场经济逻辑行事。对于与国民健康利益攸关的药物，特别与传染病等重大公共卫生问题攸关的药物，如果该药物被证实非常有效，那就一定要通过政府部门、企业界、学术界、非政府组织及全社会的良性互动，通过政府谈判等各种有效措施把药品价格降下来，让普通患者用得起。这也正是WHO等国际组织积极呼吁和大力倡导的卫生健康平等可及的理念。

 《中国医学论坛报》曾持续关注并多次组织研讨我国抗乙肝药物可及性问题，值得欣慰的是，这些问题得到了较好的解决。去年，我国通过政府谈判成功地将替诺福韦酯治疗乙肝的价格降低了60%以上，今年这次医保报销目录调整将其纳入，也是理所当然、水到渠成。这种模式可使得国家医保系统能承担得起，老百姓得到实惠，企业也通过扩大销售获得相应的利润，最终可以实现政府、企业和患者多赢的局面。

2030年消除慢性乙肝，中国任重道远

 WHO全球消除病毒性肝炎策略要求，到 2030年，乙肝新发感染人数降低90%，慢性乙肝所导致的死亡人数减少65%。得益于我国预防为主的公共卫生政策和各方的共同努力，第一个目标已经提前完成，但对于完成后一个目标，仍面临巨大的逃战。这要求必须提高乙肝治疗可及性、扩大治疗人群，还须规范抗病毒治疗并积极研发新药。

 该项目专家组组长贾继东教授介绍说，这是一项纯公益性学术培训活动，主要依托中华医学会肝病学分会及感染病学分会及各省市医学会的专家资源和卫生行政部门的组织协调作用，而支持本项活动的企业对于授课内容、授课地点、授课教师及学员的选择，均不提任何意见和要求，也不参与任何会务安排。截至目前，该项目培训已经在全国30个二、三级城市开展，本课程内容突出实用性、授课形式强调互动性，深受广大基层医生的欢迎和认可。

 贾教授特别指出，关于抗病毒治疗的规范化问题，不仅仅是基层医院的医生需要培训，其实大城市、大医院的医生也同样需要继续教育和观念更新。随着WHO和中国慢性乙肝防治指南的不断更新，每位医生都需要学习最新的循证医学证据，以减少不规范治疗，避免不必要的医疗花费。

 规范抗病毒治疗为提高基层医生规范化预防、诊治乙肝的能力，2016年，国家卫生计生委医药卫生科技发展研究中心启动了 中国基层乙肝防治与健康管理技术培训项目 。项目计划2016-2018年在全国各地举办60余场培训班，计划培训7000多名基层医生，着重提高乙肝防治能力。

 扩大治疗人群中国若想达到WHO 2030目标，对于新增乙肝人群的控制，以预防为主;但对于已有疾病人群的控制，须依靠大规模的治疗。因此，我们希望国家能在有条件的地区开展试点，通过大规模检测(发现以前未发现、也未接受治疗的慢性乙肝患者)和规范化治疗(减少不规范用药)，进一步减少肝硬化和肝细胞癌的发生率和死亡率，从而从总体上降低乙肝相关的疾病负担。

 研发新药目前，国际上已研究出能够通过短期疗程使丙肝治愈的药物，这是人类征服慢性传染病的一个重要里程碑。从长远来看，彻底消除乙肝所带来的公共卫生威胁，也需要研发出能够治愈慢性乙肝的新药。从目前发展趋势来看，这可能需要5~10年的时间，5年时药物研发可能取得突破性进展，10年可能应用于临床。

《中国医学论坛报》3月23日D1

 目前乙肝抗病毒药物虽已不同程度地纳入国家医保目录，但还须解决与地方医保衔接、进一步成为门诊可报销疾病等具体问题，才能真正为广大乙肝患者带来实惠。此外，发现更多的慢性乙肝患者、扩大治疗人群，提高规范抗病毒治疗水平，亦是乙肝治疗中亟待解决的问题。我们相信，通过政府、企业、学界、患者及媒体等多方努力，进一步破解乙肝治疗的 瓶颈 ，一定会实现没有乙肝的未来!