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  在2017年脑卒中大会的重症脑血管病论坛上，数位专家学者对大面积脑梗死和脑出血近年来的研究进展和相关指南进行了全面介绍。本分论坛的主席，来自南方医科大学南方医院的潘速跃教授，对脑水肿和颅高压在概念和机制上的不同及相关影响因素，以及正确处理重症脑血管病患者的脑水肿和颅高压问题进行了介绍，旨在提高重症脑血管病的诊治水平。

 在2017年脑卒中大会的重症脑血管病论坛上，数位专家学者对大面积脑梗死和脑出血近年来的研究进展和相关指南进行了全面介绍。本分论坛的主席，来自南方医科大学南方医院的潘速跃教授，对脑水肿和颅高压在概念和机制上的不同及相关影响因素，以及正确处理重症脑血管病患者的脑水肿和颅高压问题进行了介绍，旨在提高重症脑血管病的诊治水平。

概念与机

脑水肿：脑实质中液体含量异常增多

 引起脑水肿(脑肿胀)需要有血流供应，故脑梗死周边区(半暗带)区水肿最明显。梗死中心非灌注区的水肿常由灌注区的水肿扩散导致。脑肿胀的形成主要取决于两方面的因素：使液体进入脑组织的推动力(驱动力)，以及允许液体从毛细血管进入脑组织间隙(渗透孔)。

 其中，驱动力取决于静水压和渗透压梯度的总和。静水压取决于毛细血管前小动脉和毛细血管后小静脉的压力差，而渗透压由毛细血管内外的渗透压活性物质的压力差决定。正常脑组织由于存在内皮细胞的紧密连接，限制了液体从血管内进入组织间隙，因此渗透压较静水压更重要。

颅高压：颅内压力异常增高

 颅脑处于一个封闭的腔隙中，颅腔内的总容积是固定的。颅内容积中，脑组织占80%(其中75%～80%为水)，脑脊液和血容积各占10%。正常成人

 颅内压具有代偿能力，当一部分容积增加时，可以通过减少其他部分的容积维持一定的颅内压力和脑灌注压。当颅内某一部分的容积超过颅内的代偿能力，则会导致颅内压力增高。颅内容积的增高可以是脑脊液增多、脑血容积增加(充血)、脑水肿、异常的占位病变(出血、肿瘤等)。

 脑水肿和颅高压可有重叠，但在一些疾病中，并非同时具有两者。例如，脑积水、占位性病变、隐球菌脑膜炎，而在脑水肿没有进展到一定程度时，患者可以没有颅高压，如脑梗死、脑炎、多发性硬化等。

高渗性治疗问题

 无论是高渗盐水还是甘露醇，首先要明确患者是否有高渗性脱水有效的先决条件，包括在毛细血管内外形成渗透压梯度，以及血脑屏障完整或相对完整。合理使用渗透性治疗需注意：

 ? 渗透性治疗主要用于治疗颅高压，而非脑水肿;

 ? 对正常组织的脱水强于病变组织;

 ? 不主张预防性使用;

 ? 有可能增加组织移位风险;

 ? 有不良作用，包括血容积控制困难、电解质紊乱、肾功能障碍、心衰等。

 此外，目前至今没有研究证明渗透性治疗可以有效降低大面积脑梗死和脑出血的死亡率。因此，2014年AHA / ASA颁布的《伴有脑肿胀的大脑和小脑梗死的管理推荐意见》中指出：

 ? 不推荐在出现明显脑肿胀之前预防性使用渗透性利尿药(Ⅲ级推荐;C级证据);

 ? 对于脑梗死伴脑肿胀导致临床恶化的患者，采用渗透疗法是合理的(IIa级推荐;C级证据)。

脑水肿和颅高压的管理措施

 ? 头位抬高20～30度，保证静脉回流，避免颈部扭曲;

 ? 控制血糖140～180 mg/L，葡萄糖在无氧代谢下可产生乳酸，加重脑组织酸中毒，加重脑水肿;

 ? 避免低钠血症，钠是维持晶体渗透压的主要因素;

 ? 维持等血容量，避免低血容量和高血容量;

 ? 预防感染，处理发热(具体控制目标及控制方法仍有争议);

 ? 避免二氧化碳潴留;

 ? 合理镇静，避免血压波动，减少应激反应，降低脑代谢;

 ? 尽可能减少血管扩张药物的使用，急性期降压应慎用钙离子拮抗剂、硝普钠、硝酸甘油;

 ? 控制血压，可选择 受体拮抗剂、 2受体兴奋剂，或ACEI / ARB，但具体尚无定论;

 ? 纠正低氧血症。

 神经危重症患者的液体复苏和维持首选等渗晶体。常规每日液体维持量为轻症30 mL/kg，重症25 mL/kg，尽可能使用肠内营养。

 不同患者液体调节范围不同，同一个患者在不同的疾病和状态下也不同，维持等血容量是管理目标。脑血管的自动调节功能受PCO2和MAP影响较大，也受PO2、PH和ATP的影响，但相对较小。PCO2每1mmHg的改变，可导致4%～6%的脑血流量波动。炎症、高中心静脉压、高腹内压可导致血脑屏障破坏和脑灌注压降低，颅内压升高，要注意判断血容量的自动调节机制是否存在障碍，以及脑血管自动调节功能情况。

 对于大面积脑梗死患者脑水肿和颅高压的处理问题，2013年AHA/ASA《急性缺血性卒中早期管理指南》有简要提及。指南提出：

 ? 大面积脑梗死患者是并发脑水肿和高颅压的高危人群。推荐在脑梗死发病数天内检测脑水肿危险因素和密切观察患者神经体征的变化(Ⅰ级推荐;A级证据)。有恶性脑水肿风险的患者应早期转至神经外科救治。

 ? 对半球脑梗死患者施行去骨板减压是有效的挽救生命的措施(Ⅰ级推荐;B级证据)。高龄和患者/家属对预后的期望值可能影响对治疗措施的选择。

 ? 侧脑室引流治疗缺血性卒中继发脑水肿是有效的(Ⅰ级推荐;C级证据)。

 ? 尽管积极的医疗措施已被推荐用于治疗大面积卒中继发恶性脑水肿，但有效的治疗措施至今尚未建立(Ⅱb级推荐;C级证据)。

小结

 ? 在临床处理上不要把水肿和颅高压混淆，高渗性治疗主要用于处理颅高压，而不是脑水肿。

 ? 脑血管自动调节功能对脑水肿和颅高压的处理上具有重要影响。

 ? 脑水肿的处理主要是控制静水压和渗透压。

 ? 颅高压的处理主要是避免和减少颅内容积的升高。