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基于最新进展对糖尿病患者血运重建的再思考
发布时间：2017-05-26 08:04 类别：医学前沿资讯 标签：糖尿病患者 重建 来源：未知
按照传统观点，PCI血运重建在糖尿病患者中的有效性不及CABG，尤其是在多支病变患者中，但最新进展也让心脏病学组织开始重新思考这一立场。CABG依然是多支病变高危糖尿病患者的优选治疗方式，但来自最新试验的结果显示新型技术和辅助药物治疗可能在改变低危糖尿病患者的治疗。
按照传统观点，PCI血运重建在糖尿病患者中的有效性不及CABG，尤其是在多支病变患者中，但最新进展也让心脏病学组织开始重新思考这一立场。CABG依然是多支病变高危糖尿病患者的优选治疗方式，但来自最新试验的结果显示新型技术和辅助药物治疗可能在改变低危糖尿病患者的治疗。 来自基督医院心脏与血管中心的Dean J. Kereiakes表示，我们已经取得了重大进展。10~15年前，我们还不知道去评估疾病的造影复杂程度，也没有对PCI患者进行二级预防治疗以改善其预后，也没有先进的导管或支架技术。 来自纽约西奈山医学院的Michael E. Farkouh表示，虽然这些年来研究已经取得了巨大进展，但心脏病医生也不应该过分乐观。支持使用新一代支架的试验规模较小，且缺少在糖尿病患者中的长期数据。围术期事件的减少增加了人们对长期预后的信心，但最终的结果如何依然值得我们期待。研究不应该再单纯的关注PCI vs CABG的对比，而是个体化治疗。 1.病情复杂的群体 糖尿病患者的治疗面临特殊的挑战，因此必须在执行血运重建之前慎重考虑。来自Cardiology Today的介入治疗编委会成员Kereiakes表示，糖尿病患者的弥散性病变更多，血管炎症病变程度更高，血栓形成的风险更高。此类患者还可能存在多器官功能障碍和其他并发症。 糖尿病患者的疾病谱也有广泛差异。尽管部分患者的血糖控制良好，仅通过饮食和运动进行管理，但也有部分患者的HbA1c水平较高，需要多种药物和/或胰岛素治疗。糖尿病患者可能面临更多的生活方式挑战。他们可能需要多重用药，这增加了患者用药依从的不确定性。 此外，来自华盛顿美星心脏与血管研究所的Ron Waksman表示他更担心血运重建之后的事情，因为糖尿病患者的再狭窄及支架内血栓风险更高。由于糖尿病是种进展性疾病，所以即便我们修复了患者血管中的某一处，也难以保证血管的其他部位不再因糖尿病进展发生新病变，这就意味着此类患者可能需要反复的介入治疗。 虽然很多医生和研究者会参考BARI-2D和FREEDOM试验的结果来指导糖尿病患者的血运重建，但这些数据在介入心脏病学中的适用性似乎更低。近期研究发现，新一代支架在糖尿病患者中的疗效有所改善。 在TUXEDO-India试验中，1年时植入依维莫司涂层支架者的靶血管失败率优于紫杉醇涂层支架组。另一项发表于《Circulation: Cardiovascular Interventions》的研究显示，多支病变糖尿病患者植入依维莫司涂层支架后的长期死亡风险与CABG组并无差异;CABG与前期卒中风险增加有关，而PCI则与再次血运重建增加相关，所以如果患者能够接受完全血运重建且病变复杂性较低，则可以选择PCI治疗。 除了支架优化以外，生物可吸收支架等新型技术在糖尿病患者中似乎也是安全有效的。在预设亚组分析ABSORB II、ABSORB III和ABSORB Japan中，生物可吸收支架能够安全有效的用于糖尿病患者的血运重建。然而，心脏病医生需要清楚，这些进展不是针对一类患者群体。 2.药物治疗 新型药物和策略能够改善糖尿病患者的PCI结局。需特别说明的是，围术期辅助药物治疗有所改善，整体概念是使用P2Y12受体拮抗剂进行双抗、使用他汀和ACEI进行积极治疗。尤其是对糖尿病患者而言，这些联合药物治疗能够改善他们的结局。 PCSK9抑制剂和新型糖尿病药物为患者提供了更好的治疗。此外，证据显示其他辅助性药物治疗(包括秋水仙素和西洛他唑)可能改善PCI后的结局，减少糖尿病患者的术后再狭窄和晚期管腔丢失率，但数据不足以支持推荐常规使用。 3.PCI或CABG，如何选择 来自Cardiology Today的介入专家认为，很多因素都会影响糖尿病患者的PCI结局。完全血运重建的时机就是个值得考虑的问题。CABG能够实现完全血运重建，但通过PCI实现完全血运重建则存在很多问题。治疗时应该考虑患者的风险、病变程度和病情的复杂性。对于复杂的多支病变患者，CABG依然是黄金标准;但对于病情简单的低危患者，医生可以进行合理的临床判断。 Farkouh表示，如果患者病情简单，则可以选择PCI，这利于症状缓解;与CABG不同，我们不会通过PCI来预防死亡和心梗。然而，CABG相关的卒中风险更高，在高龄患者中应用时需要注意。风险评估方面，Kereiakes等人考虑SYNTAX评分。对于SYNTAX评分较低( 22)者，可选择PCI;对得分较高( 32)的患者，需要谨慎考虑，因为PCI仍可用于部分特殊情况。如果患者血管允许植入多个支架(4或5个)且血管相对较大，那么医生可能在PCI和CABG间犹豫不决，此时可侧重考虑者意愿。糖尿病患者PCI后再次手术的风险增加，所以这需要患者自己权衡利弊。与开胸手术相比，部分患者更倾向于选择再次PCI。 4.混合治疗 来自俄亥俄州立大学的介入心脏病学家Konstantinos Dean Boudoulas认为，糖尿病患者同样可以考虑混合血运重建策略。在3月份的美国心脏病学会年会上，他列举了杂交手术的多种优势。例如这类手术的介入性低于标准CABG，可以使用微创入路，无需体外循环支持。而且，Boudoulas认为糖尿病患者接受CABG后的存活获益跟使用左乳内动脉到达左前降支有关。来自BARI试验的数据也显示经左乳内动脉至左前降支的CABG跟经皮经腔冠脉血管成形术相比改善了糖尿病患者的存活率。 而在FREEDOM试验中，多支病变糖尿病患者经CABG治疗后的MACE发生率低于PCI治疗者(仅在左前降支受累患者中比较明显)。 在一项对比杂交手术(经左乳内动脉至左前降支加非左前降支血管PCI对比标准CABG和多支PCI)的研究中，杂交手术组的3年终点(死亡、心梗、卒中或再次血运重建)发生率明显低于CABG或PCI组。杂交手术使用了左前降支，这是存活获益的主要来源。 5.患者特征 近期，研究者还分析了哪些患者特征可能影响糖尿病患者的PCI预后。例如，来自TUXEDO-India试验和观察性研究(Catheterization and Cardiovascular Interventions)的数据显示，接受胰岛素治疗的糖尿病患者的PCI结局比非胰岛素治疗者更差。已有证据证实其他糖尿病治疗能够改善预后。多项大型随机试验(PRESTO、SYMPHONY和Second SYMPHONY)发现，二甲双胍等胰岛素增敏药物跟提供胰岛素的药物相比能够改善无事件存活率。 最后专家们表示，临床协作和考虑患者的整体获益才是最重要的。在个体化治疗时代，患者的管理需要内外科合作、考虑患者特征、病变特征、疾病弥散性和其他器官的状态，最终得出适合患者的联合决策。 医脉通编译自：New Advances, Old Challenges. Healio. May/June 2017 参考文献 Bangalore S, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2015;doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.002626. Bangalore S, et al. JAMA Cardiol. 2016;doi:10.1001/jamacardio.2016.0305. BARI -2D Study Group. N Engl J Med. 2009;doi:10.1056/NEJMoa0805796. BARI investigators. J Am Coll Cardiol. 2007;doi: 10.1016/j.jacc.2006.11.048. Boudoulas KD. Abstract 804-03. Presented at: American College of Cardiology Scientific Session; March 17-19, 2017; Washington, D.C. Farkouh ME, et al. N Engl J Med. 2012;doi:10.1056/NEJMoa1211585. Kereiakes DJ, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2017;doi:10.1016/j.jcin.2016.10.019. Noman A, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2016;doi:10.1002/ccd.26882.
按照传统观点，PCI血运重建在糖尿病患者中的有效性不及CABG，尤其是在多支病变患者中，但最新进展也让心脏病学组织开始重新思考这一立场。CABG依然是多支病变高危糖尿病患者的优选治疗方式，但来自最新试验的结果显示新型技术和辅助药物治疗可能在改变低危糖尿病患者的治疗。 来自基督医院心脏与血管中心的Dean J. Kereiakes表示，我们已经取得了重大进展。10~15年前，我们还不知道去评估疾病的造影复杂程度，也没有对PCI患者进行二级预防治疗以改善其预后，也没有先进的导管或支架技术。 来自纽约西奈山医学院的Michael E. Farkouh表示，虽然这些年来研究已经取得了巨大进展，但心脏病医生也不应该过分乐观。支持使用新一代支架的试验规模较小，且缺少在糖尿病患者中的长期数据。围术期事件的减少增加了人们对长期预后的信心，但最终的结果如何依然值得我们期待。研究不应该再单纯的关注PCI vs CABG的对比，而是个体化治疗。 1.病情复杂的群体 糖尿病患者的治疗面临特殊的挑战，因此必须在执行血运重建之前慎重考虑。来自Cardiology Today的介入治疗编委会成员Kereiakes表示，糖尿病患者的弥散性病变更多，血管炎症病变程度更高，血栓形成的风险更高。此类患者还可能存在多器官功能障碍和其他并发症。 糖尿病患者的疾病谱也有广泛差异。尽管部分患者的血糖控制良好，仅通过饮食和运动进行管理，但也有部分患者的HbA1c水平较高，需要多种药物和/或胰岛素治疗。糖尿病患者可能面临更多的生活方式挑战。他们可能需要多重用药，这增加了患者用药依从的不确定性。 此外，来自华盛顿美星心脏与血管研究所的Ron Waksman表示他更担心血运重建之后的事情，因为糖尿病患者的再狭窄及支架内血栓风险更高。由于糖尿病是种进展性疾病，所以即便我们修复了患者血管中的某一处，也难以保证血管的其他部位不再因糖尿病进展发生新病变，这就意味着此类患者可能需要反复的介入治疗。 虽然很多医生和研究者会参考BARI-2D和FREEDOM试验的结果来指导糖尿病患者的血运重建，但这些数据在介入心脏病学中的适用性似乎更低。近期研究发现，新一代支架在糖尿病患者中的疗效有所改善。 在TUXEDO-India试验中，1年时植入依维莫司涂层支架者的靶血管失败率优于紫杉醇涂层支架组。另一项发表于《Circulation: Cardiovascular Interventions》的研究显示，多支病变糖尿病患者植入依维莫司涂层支架后的长期死亡风险与CABG组并无差异;CABG与前期卒中风险增加有关，而PCI则与再次血运重建增加相关，所以如果患者能够接受完全血运重建且病变复杂性较低，则可以选择PCI治疗。 除了支架优化以外，生物可吸收支架等新型技术在糖尿病患者中似乎也是安全有效的。在预设亚组分析ABSORB II、ABSORB III和ABSORB Japan中，生物可吸收支架能够安全有效的用于糖尿病患者的血运重建。然而，心脏病医生需要清楚，这些进展不是针对一类患者群体。 2.药物治疗 新型药物和策略能够改善糖尿病患者的PCI结局。需特别说明的是，围术期辅助药物治疗有所改善，整体概念是使用P2Y12受体拮抗剂进行双抗、使用他汀和ACEI进行积极治疗。尤其是对糖尿病患者而言，这些联合药物治疗能够改善他们的结局。 PCSK9抑制剂和新型糖尿病药物为患者提供了更好的治疗。此外，证据显示其他辅助性药物治疗(包括秋水仙素和西洛他唑)可能改善PCI后的结局，减少糖尿病患者的术后再狭窄和晚期管腔丢失率，但数据不足以支持推荐常规使用。 3.PCI或CABG，如何选择 来自Cardiology Today的介入专家认为，很多因素都会影响糖尿病患者的PCI结局。完全血运重建的时机就是个值得考虑的问题。CABG能够实现完全血运重建，但通过PCI实现完全血运重建则存在很多问题。治疗时应该考虑患者的风险、病变程度和病情的复杂性。对于复杂的多支病变患者，CABG依然是黄金标准;但对于病情简单的低危患者，医生可以进行合理的临床判断。 Farkouh表示，如果患者病情简单，则可以选择PCI，这利于症状缓解;与CABG不同，我们不会通过PCI来预防死亡和心梗。然而，CABG相关的卒中风险更高，在高龄患者中应用时需要注意。风险评估方面，Kereiakes等人考虑SYNTAX评分。对于SYNTAX评分较低( 22)者，可选择PCI;对得分较高( 32)的患者，需要谨慎考虑，因为PCI仍可用于部分特殊情况。如果患者血管允许植入多个支架(4或5个)且血管相对较大，那么医生可能在PCI和CABG间犹豫不决，此时可侧重考虑者意愿。糖尿病患者PCI后再次手术的风险增加，所以这需要患者自己权衡利弊。与开胸手术相比，部分患者更倾向于选择再次PCI。 4.混合治疗 来自俄亥俄州立大学的介入心脏病学家Konstantinos Dean Boudoulas认为，糖尿病患者同样可以考虑混合血运重建策略。在3月份的美国心脏病学会年会上，他列举了杂交手术的多种优势。例如这类手术的介入性低于标准CABG，可以使用微创入路，无需体外循环支持。而且，Boudoulas认为糖尿病患者接受CABG后的存活获益跟使用左乳内动脉到达左前降支有关。来自BARI试验的数据也显示经左乳内动脉至左前降支的CABG跟经皮经腔冠脉血管成形术相比改善了糖尿病患者的存活率。 而在FREEDOM试验中，多支病变糖尿病患者经CABG治疗后的MACE发生率低于PCI治疗者(仅在左前降支受累患者中比较明显)。 在一项对比杂交手术(经左乳内动脉至左前降支加非左前降支血管PCI对比标准CABG和多支PCI)的研究中，杂交手术组的3年终点(死亡、心梗、卒中或再次血运重建)发生率明显低于CABG或PCI组。杂交手术使用了左前降支，这是存活获益的主要来源。 5.患者特征 近期，研究者还分析了哪些患者特征可能影响糖尿病患者的PCI预后。例如，来自TUXEDO-India试验和观察性研究(Catheterization and Cardiovascular Interventions)的数据显示，接受胰岛素治疗的糖尿病患者的PCI结局比非胰岛素治疗者更差。已有证据证实其他糖尿病治疗能够改善预后。多项大型随机试验(PRESTO、SYMPHONY和Second SYMPHONY)发现，二甲双胍等胰岛素增敏药物跟提供胰岛素的药物相比能够改善无事件存活率。 最后专家们表示，临床协作和考虑患者的整体获益才是最重要的。在个体化治疗时代，患者的管理需要内外科合作、考虑患者特征、病变特征、疾病弥散性和其他器官的状态，最终得出适合患者的联合决策。 医脉通编译自：New Advances, Old Challenges. Healio. May/June 2017 参考文献 Bangalore S, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2015;doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.002626. Bangalore S, et al. JAMA Cardiol. 2016;doi:10.1001/jamacardio.2016.0305. BARI -2D Study Group. N Engl J Med. 2009;doi:10.1056/NEJMoa0805796. BARI investigators. J Am Coll Cardiol. 2007;doi: 10.1016/j.jacc.2006.11.048. Boudoulas KD. Abstract 804-03. Presented at: American College of Cardiology Scientific Session; March 17-19, 2017; Washington, D.C. Farkouh ME, et al. N Engl J Med. 2012;doi:10.1056/NEJMoa1211585. Kereiakes DJ, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2017;doi:10.1016/j.jcin.2016.10.019. Noman A, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2016;doi:10.1002/ccd.26882.
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