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        血压测量是诊断、评估、处理预后的最主要依据，是人类与高血压作斗争的重要工具。血压测量有诊室血压测量(OBPM)、家庭血压监测(HBPM)和动态血压监测(ABPM)三种形式。目前许多地方存在血压测量不规范现象，诊断过度与遗漏都将造成巨大的危害。

        最近，Medscape网邀请两位美国医生就血压测量的相关问题进行讨论。

        主讲专家：威廉.C库什曼(William C. Cushman)，田纳西大学健康科学中心退伍军人事务部(VA)医学中心。

        邀请嘉宾：肯尼思.林(Georgetown University Medical Center in Washington, DC.)华盛顿DC乔治城大学医学中心的家庭医生。

        一

        高血压指南与诊室外血压测量

        (威廉.C库什曼)

        1.JNC 7和JNC8、2017ACC/AHA指南的概况介绍

        先谈全国高血压预防、检测、评价和治疗委员会指南(JNC 7和JNC8)。2003年发表的JNC-7，实际上是一个相当全面的指南，涵盖了高血压的概念、分类、管理、护理、药物使用和血压(BP)目标等许多方面。2014，国家联合委员会发表第八次报告(JNC 8)。但它并不是一个全面的指南。因此，自JNC 7以来没有相关的任何内容发生了改变。JNC 8集中在三个主要方面：高血压患者的降压治疗;血压的靶目标和药物选择。JNC 8没有讨论血压的分类，在BP测量方面阐述不多。

        我是JNC 7和JNC 8的成员。虽然不是ACC/AHA指导委员会成员，但我是这些指南的官方评论员，所以我对它们相当熟悉。ACC/AHA高血压指南的制定就是为了取代JNC 7和JNC 8而作为下一个主要的美国高血压指南。

        2017年ACC/AHA指南更为详细，特别是关于BP测量。ACC/AHA 2017指南中不同的一点是高血压的BP定义，其定义为130/80，而不是140/90。新指南还为BP提出了不同的目标，其中主要是基于在JNC 8发表之后和2017年指南发表之前的这段时间，发布了SPRINT试验。这无疑导致了两个指南在BP目标上的一些差异。

        2.ACC/AHA指南对血压测量的重视

        我们今天要关注的是BP测量问题。与以前的指南相比，ACC/AHA指南更为详细地阐述了我们应该如何在临床和诊室外适当地测量血压。

        白大衣高血压的患者从未被排除在显示治疗效果的随机对照试验之外……部分原因是我们不知道这些患者是谁。

        新指南承认，在大多数临床环境中，诊室的BP测量没有根据我们在各种临床试验中使用的标准进行。这一点很重要，因为测量BP的方法不正确，尽管我们在血压测量方法上只是存在一些细微的差别，但它会导致结果的巨大误差，通常是对诊室BP的高估。

        诊室血压测量

        ACC/AHA指南对临床上如何测量诊室BPS提供了大量的细节。基本的要求是使用适当尺寸的袖带和有效的压力计。此外，病人应该坐在椅子上，背部支撑，在测量之前休息5分钟，然后进行多次测量。

        还有其它方面的要求，你可以在指南中找到很多细节。从理论上讲，做到这一点并不难。困难的是建立一个符合要求的测量血压的诊室环境，这样你就可以让病人独自坐在那里休息一段时间。

        诊室外血压测量

        尽管之前的指南也谈到了诊室外的BP，但是还有更多的信息可供利用。ACC/AHA指南非常强调在高血压的诊断和治疗中应用诊室外的BP测量。我们缺乏一个试验，显示在使用比较诊室BP与诊室外 BP在临床预后方面是否存在差异。流行病学的资料表明，诊室外BP比诊室BP与临床事件的相关性更好，但我们确实不了解使用这些诊室外BP是否可以确定谁应该治疗，如何治疗，以及达到什么目标会对结果产生影响。

        指南强调办诊室的BP升高需要得到诊室外BP 测量的确认，即需要通过动态血压或家庭BP的监测。

        白大衣高血压的鉴别

        许多的流行病学资料表明，那些诊室BP升高和高正常BP、被称为“白大衣高血压”的人——其风险可能不是非常高，因此可能不需要治疗。新近的研究，包括最近发表在新英格兰医学杂志上的西班牙研究7(N Engl J Med. 2018;378:1509-1520. )，表明白大褂高血压实际上与长期高风险有关。

        白大衣高血压患者从未被排除在显示治疗效果的随机对照试验之外。部分原图是因为我们不知道他们是谁。如果我们知道哪些人是白大衣高血压，也许会看到他们在试验随访期间没有获得益处。由于我们不知道这一点，所以有一点点的不确定性。

        隐匿性高血压的鉴别

        指南推荐的另一个原因是诊室外进行BP测量能够识别隐匿性高血压。研究有所不同(这可能会影响多达10%—20%的高血压患者)。隐匿性高血压已经被认为是一个重要的群体，因为流行病学表明这些人处于高风险状态。隐匿性高血压与诊室血压升高的风险是相同的甚至更高，因此，指南建议识别这些个体。根据新指南，他们的诊室血压通常是处在正常范围或正常值上限。当使用家庭BP或动态血压监测，会发现他们在诊室外有较高的BP。

        困难之一是，当我们进行临床试验时，我们从来不知道哪些人是隐匿性高血压，我们也从来没有让他们进入临床试验。我们没有治疗这些人可以降低发病率和死亡率的A级证据。我认为关于这个问题将会有更多的讨论，我知道林博士对此也有一些看法和评论。