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        是女性发病第一位的肿瘤。HER2阳性乳腺癌约占乳腺癌的20~25%左右。其预后差，DFS和OS短，容易出现远处转移。然而，曲妥珠单抗的问世，改变了HER2阳性患者的结局;随着大型III期临床研究的发表，以及新药的不断研发，从曲妥珠单抗的一枝独秀到多个抗HER2靶向药物的联用，从早期的新辅助治疗到晚期乳腺癌的解救治疗，都在不断丰富HER2阳性乳腺癌的治疗模式。本文通过回顾一个HER2阳性病例的治疗经过，介绍目前有关该类患者的临床治疗思路。

        张宏艳博士，副主任医师，硕士研究生导师

        病史简介

        某女，61岁女性。2018年6月7日入我科治疗。2014年8月因右乳肿物于外院行右乳腺癌改良根治术。术后病理：右乳腺浸润性导管癌Ⅲ级，肿瘤大小2.0*1.5*1.0cm，切缘未见肿瘤，同侧腋窝淋巴结可见癌转移(1/13), ER(-), PR(-), HER2(+++), ki-67 ：30%，P53(-)。分期：pT1N1M0 IIA期，St-Gallen 分子分型为HER2过表达型.治疗经过：2014.09-2014.12术后行6周期TAC方案化疗： CTX800mg d1,EPI 60mg d1-2,PTX270mg d3。2015.01-2015.02行辅助放疗：6MV-X线照射右胸壁及锁骨上下区DT 50 Gy/25f/36d。

        点评1：

        根据患者术后病理结果，患者的乳腺癌分子分型为HER2过表达型，术后分期为IIa期肿瘤，术后辅助药物治疗应包括化疗和抗HER2靶向治疗。不论是在欧美国家还是我国国内的乳腺癌指南与共识中，都把抗HER2靶向治疗作为HER2过表达型乳腺癌患者治疗过程中不可或缺的一个重要环节。HERA研究共纳入了5102例HER2阳性早期乳腺癌，在术后辅助治疗化放疗结束后随机分为3组，观察组、曲妥珠单抗治疗1年组和曲妥珠单抗治疗2年组，结果发现，曲妥珠单抗辅助治疗1年，近80%患者获得10年以上长期生存。中位随访11年，OS达79.4%，OS率较观察组增加6.5%，降低死亡风险26%。同样的，NSABP B31/N9831研究证实，AC-TH的术后辅助治疗较单用AC-T方案降低死亡风险37%和复发风险40%、AC-TH(蒽环联合环磷酰胺序贯紫杉类药物联合曲妥珠单抗) 10年DFS率73.7%，绝对获益11.5%，10年生存率84%，绝对获益8.8%，均优于常规 AC-T 化疗。 BCIRG 006研究确立了 TCbH 方案(多西他赛、卡铂联合曲妥珠单抗) 也优于 AC-T，可作为辅助治疗方案的另一个选择，该研究10年长期随访显示 TCbH 和 AC-TH 两种方案的远期疗效相似，但 TCbH 方案心功能不全发生率较低，因此对于心脏安全性要求更高的患者，可以选择TCb方案。目前而言，不论化疗药物如何选择，1年的曲妥珠单抗靶向治疗都是HER2阳性乳腺癌患者的术后辅助治疗的标准组成方案。遗憾的是，由于经济或其他原因，不是所有的患者都能接受到标准的抗HER2治疗，该患者在6个周期的TAC方案术后辅助化疗后接受了放疗，但没有使用曲妥珠单抗的抗HER2辅助靶向治疗。HER2阳性意味着恶性肿瘤较强的侵袭性，易出现复发转移。患者在14个月之后出现肺、肝、骨等全身多处转移，也符合该类患者的生物学行为。

        第一次复发转移

        症状

        腰疼、腿疼。

        检查

        胸部CT：右肺小结节影，右侧胸腔积液，左3.5肋骨骨质异常。盆腔MR: 骶骨、髂骨、股骨颈、股骨头多发异常信号影考虑转移瘤。腹部增强CT：肝右前叶，左内叶病变，考虑转移。骨扫描：全身多发骨转移瘤。

        治疗

        6周期化疗加靶向治疗：长春瑞滨50mg d1、8，卡培他滨1500mg bid d1-14，曲妥珠单抗120mg/周(首次240mg)，2016.4.7-4.20骨盆放疗，曲妥珠单抗360mg/3周方案维持治疗至2017年11月。

        疗效评价

        PFS1=24M.

        点评2：

        尽管患者的原发肿瘤不大，淋巴结转移数目不算多，但由于术后没有接受抗HER2辅助治疗，在维持了14个月的DFS后，仍出现了复发转移。对于此类复发转移性乳腺癌首先必须抓住HER2这个核心靶点，选择以曲妥珠单抗为基础的联合方案作为这部分患者的晚期一线标准方案。在帕妥珠单抗已上市的国家和地区，一线推荐曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗联合紫杉类药物的治疗方案。由于帕妥珠单抗在国内暂未上市，目前国内化疗药物的选择可以参照如下原则：辅助蒽环治疗失败，可以选择紫杉类;紫杉治疗失败，可以选择联合卡培他滨、吉西他滨或者是长春瑞滨等的方案。结合该例患者，年龄61岁，术后已经用过辅助TAC方案化疗，又合并糖尿病病史，在曲妥珠单抗的基础上联用卡培他滨加长春瑞滨方案是一个可行的选择，同时，针对局部疼痛症状实施放疗，也有助于快速缓解症状，提高患者治疗的依从性，改善提高生活质量，防止骨折等骨事件的发生。另外需要值得注意的是，在条件允许的情况下对转移病灶进行再次活检，将有可能为我们提供更多的治疗选择。

        第二次复发转移

        症状体查

        发现胸壁多发红斑及质硬结节

        检查

        胸腹部CT：两肺多个结节，肝右叶转移瘤增大。盆腔MR：左髂骨、右耻骨、右股骨部分病灶增大。胸壁肿物活检切除术病理：符合乳腺癌浸润/转移，免疫组化：ER(-)、PR(-),HER2(3+),Ki-67(+60%)。

        治疗

        2018年1月至5月，6周期双靶向联合化疗：曲妥珠单抗：360mg d1，拉帕替尼：750mg d1-21，卡培他滨：1500mg bid d1-14;其后续贯：拉帕替尼联合卡培他滨维持治疗至今。

        总体疗效评价

        PFS2≥10M.目前维持在PR状态。