读医学网

【一般资料】

患儿 男 2岁1个月

【主诉】

“原位肝移植术后6个月，皮肤、巩膜黄染加重10 d，发热1d”收治入院。

【现病史】

患儿因胆道闭锁、胆汁淤积性肝硬化于6个月前行原位肝移植术。出院后患儿定期在我院复查， 2个月前因胆道并发症行经皮经肝胆管引流术（PTCD），入院前10天，患儿 PTCD引流管堵塞，入院前1天出现发热，体温38.4℃，患儿为求进一步治疗来我院。

【既往史】

有蛋白过敏史。患儿为足月顺产，第2胎第2产，出生时体重3.75 kg。出生时接种乙肝疫苗和卡介苗，后因肝功能异常，未再行疫苗接种。

【体格检查】

体温38.2℃，神清，精神好，营养中等，体重14 kg，身高82 cm，皮肤巩膜轻度黄染，腹软，全腹无压痛及反跳痛，右上腹可见一PTCD引流管，外引流不通畅，肝肋下未及，脾肋下2.5 cm，质软，心、肺及神经系统查体未见异常。

【诊断】

原位肝移植术后；胆道并发症；PTCD术后；胆道感染。

【治疗】

入院后给予更换胆道支撑管及抗感染治疗后患儿体温正常，肝功能好转。免疫抑制剂方案为FK506每12小时0.3mg、甲泼尼龙每天4 mg，FK506浓度维持于4~7 ng/ml。入院后第31天患儿出现咳嗽，伴有流涕，给予雾化吸入及止咳治疗；第33天出现发热，体温最高38.7℃，仍有流涕、咳嗽，伴有睑结膜充血，听诊双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音。第35天出现头部、颜面及躯干可见粟粒样红色斑丘疹，考虑药疹，停用抗生素并给予抗过敏治疗，同时加用氟康唑预防真菌治疗。第36天皮疹较前增多，蔓延至下肢。血常规示白细胞 6×109/L, 血红蛋白132 g/L, 血小板109×109/L，中性粒细胞0.62，淋巴细胞0.33，C反应蛋白50mg/L。血气分析示pH7.39，氧分压（PO2）72.4mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分压（PCO2）34mmHg，肺泡-动脉氧分压差（A-aDO2）39.1mmHg。第41天患儿皮疹较前消退，但仍发热，精神差，体温最高39.5℃，出现呼吸急促，伴有心率加快（180次/min），血常规示白细胞10.8×109/L,血红蛋白135 g/L,血小板228×109/L，中性粒细胞0.79，淋巴细胞0.15，C反应蛋白56mg/L。胸部CT示双肺多发磨玻璃密度影、斑片及结节实性影，右肺中叶及下叶可见空洞样变(图1)。

因为近期北京地区有麻疹流行，送检血麻疹抗体IgM回报阳性。诊断考虑麻疹重症肺炎。给予4 L/min氧疗，血气分析示pH 7.43，PO2 55.1 mmHg，PCO2 39.2 mmHg，A-aDO2 51.8 mmHg。考虑急性呼吸衰竭（ARDS）转入ICU行气管插管呼吸机辅助呼吸治疗，呼吸机参数压力控制-同步间歇指令通气（P-SIMV）模式，呼气末正压（PEEP）5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）,压力控制（PC） 12~15 cmH2O ,压力支持（PS）12~15 cmH2O,吸氧浓度（FiO2） 70%~100%,SaO2维持于90%。第42天停用免疫抑制剂，加用丙种球蛋白每12小时2.5g及万古霉素、哌拉西林/他唑巴坦、伏立康唑、增效联磺广泛抗细菌、真菌及卡氏肺孢子虫感染。第45天患儿肺炎支原体抗体阳性，肺炎衣原体阴性，肺孢子菌PCR阴性，加用阿奇霉素抗非典型病原体感染。痰培养阴性、真菌G/M试验阴性，胆汁培养示粪肠球菌及产酸克雷伯菌阳性。给予甲强龙序贯治疗后维持8 mg治疗。第43天床旁胸X线片：右肺病变较前增多，双肺透过度较前减低，左侧气胸，给予左侧胸腔闭式引流，同日患儿氧合下降，最低降至80%，给予肺复张，接简易呼吸机辅助呼吸，后调整呼吸机参数为FiO2 100%，PC 24 cmH2O，PS14 cmH2O，PEEP 350pxH2O，此后患儿氧合逐渐好转，SaO2 98%~100%。下调呼吸机支持条件及吸氧浓度，复查胸X线片提示左侧气胸好转，第47天将闭式引流管拔除，第48天患儿体温降至正常，全身皮疹消散，停用丙种球蛋白。第49天成功脱机拔管。第51天复查胸部CT示双肺病灶较前有所吸收，纵隔少量气肿(图2)。第52天转出ICU，加用FK5060.25 mg抗排斥治疗，FK506浓度维持在4~5 ng/ml。第80天复查胸部CT示双肺病灶较前明显吸收，纵隔气肿较前吸收。患儿病情平稳出院。

【讨论】

麻疹是一种具有高度传染性的疾病，麻疹病毒的致病性与感染人群的免疫状态密切相关,虽然麻疹是自限性疾病，但免疫缺陷、恶性肿瘤及营养不良人群中反生重型麻疹的风险较大。随着人免疫缺陷病毒（HIV）感染的增多及免疫抑制剂的使用对人群免疫水平的影响，麻疹又重新成为全球范围的重要致病原，近几年全球局部地区仍有麻疹的暴发流行。肺炎是麻疹常见并发症，部分可进展为ARDS，占死因的90%以上，多见于5岁以下儿童。肝移植术后的患者需要长期服用免疫抑制剂，导致免疫缺陷，成为麻疹感染的高危人群。目前曾有关于肾移植及骨髓移植术后患者感染麻疹病毒后出现严重并发症的病例报道，但尚无肝移植术后患儿合并麻疹病毒感染的病例报道。

儿童肝移植病因多为胆道闭锁，这些患儿出生后即出现胆红素进行性升高，因此术前大多没有接受正规的麻疹疫苗接种，所以这部分患儿成为麻疹病毒感染的高危人群，而且一旦发生感染容易发展成为重型麻疹，出现肺炎、心肌炎、脑炎等并发症，病情进展迅速，死亡率高。因此，对于这部分患儿术前应尽可能完善疫苗接种，术后尽量避免接触高危环境，做好隔离防护，应经常开窗通风，在病房内尽量佩戴口罩。本例患儿发病时为在院治疗期间，传染源尚不明确。因其术前诊断为胆道闭锁、胆汁淤积性肝硬化，病情危重，所以没有接种麻疹疫苗。肝移植术后患儿能否接种减毒疫苗目前尚不明确。因为肝移植术后患儿需要服用免疫抑制剂，属于免疫缺陷人群，接种灭活疫苗是安全的，但麻疹是减毒疫苗，术后多不推荐接种。但Shinjoh等研究报道对于符合一定标准的亲体肝移植术后的儿童（包括术后＞2年，稳定的肝功能，较低的免疫抑制剂等）接种麻疹、水痘、风疹、腮腺炎4种减毒疫苗，在5年观察期间没有发生严重的副作用，疫苗接种后血清转换率82%~100%。所以认为在没有明显免疫抑制的亲体肝移植术后儿童选择性接种减毒疫苗是安全和有效的。另外也有研究报道术前接受过疫苗接种的儿童器官移植术后会出现麻疹和水痘抗体的丢失。日本学者研究认为活体肝移植受者与健康人群比较术后麻疹、水痘、风疹、腮腺炎抗体滴度下降速度更快。所以对于术前接种麻疹疫苗的患儿，移植术后也应定期检测抗体的滴度，评估患儿发生麻疹病毒感染的危险性。

在免疫抑制人群麻疹肺炎常常是致命性的，因此应该及早治疗。麻疹病毒本身可引起CD4、CD8+T淋巴细胞水平下降，因此合并麻疹感染后病情重，容易合并细菌、真菌及其他机会性感染。本例患儿合并重症肺炎，进展为ARDS，需要呼吸机辅助呼吸，但患儿痰培养无阳性结果。麻疹肺炎常常继发细菌感染，常见的病原菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌。对于重症感染的患儿首选强力广谱的抗菌药物治疗，对于改善预后有积极意义。免疫缺陷患者感染麻疹病毒后临床表现多不典型，本例患儿因没有明确麻疹接触史，临床表现不典型，所以首先考虑药疹，在发疹后第6天麻疹抗体回报阳性，行胸部CT示肺部病变迅速进展，诊断明确为麻疹合并重症肺炎，加用强效广谱抗生素，同时加用丙种球蛋白提高免疫力。早前有报道合并严重疾病的患者麻疹的皮疹表现较轻甚至没有发疹。本例患儿在确诊后停用FK506。在转入ICU给予呼吸机辅助呼吸后，早期合并严重低氧血症，需要吸入纯氧维持氧合，并给予甲泼尼龙抑制炎症反应，减轻肺内渗出，在出现气胸后行胸腔闭式引流术，经积极治疗后临床症状及影像学表现均明显好转，病情缓解，最终痊愈。目前肝移植术后患儿合并麻疹重症肺炎的治疗尚不明确，Kimura等曾报道吸入NO治疗小儿麻疹重症肺炎一例。麻疹引起的呼吸衰竭，病情变化快，进展迅速，应高度重视，尽早评估呼吸情况，及时给予呼吸机辅助通气，有望改善患儿预后。

肝移植术后患儿感染麻疹病毒后容易出现肺炎等并发症，进展为ARDS，导致呼吸衰竭甚至死亡。因此，应早期诊断，及时给予强效广谱抗感染治疗，降低免疫抑制程度，联合丙种球蛋白提高免疫力，重视气胸等并发症处理，一旦出现呼吸衰竭，应尽早给予呼吸支持。

病例来源：中华儿科杂志