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【一般资料】

患儿，男，8d

【主诉】

因“呕吐、上腹胀8 d，加重伴昏睡、无尿1 d”入院

【现病史】

患儿系G1P1，孕40周于当地卫生院自然娩出，出生体重2．85kg，家属诉产时羊水过多，脐带、胎盘不详，否认窒息及抢救史。入院前8d即患儿生后初次开奶后即出现呕吐，为喷射性，呕吐物初为胃内容物，后逐渐出现黄绿色胆汁样物质，每日次数频繁，约10～20次，不进食亦吐，期间解灰白色胎便2~3次，量少，伴上腹胀，无发热，无黄疸，未诉明显抽搐，一直在家予少量奶粉喂养，未予就医。1 d前患儿出现昏睡，对外刺激无反应，一直未解小便，故入我院治疗。

【查体】

入院查体：T36.5℃，P 165次/min，R 13～22次/min，BP35/16mmHg(1mmHg=0.133kPa)，SpO240％~50％，体重2.3kg，发育营养差，浅昏迷状态，刺激不哭，面色青灰，呼吸浅慢。皮肤干燥、弹性极差。前囟及眼眶凹陷明显，双瞳孔等大等圆约0.2 cm，对光反射存在。鼻、口腔可见较多黄绿色胆汁样物质，唇、唇周发绀。双肺可闻及较多湿性啰音。心音低钝，律齐，未闻及明显杂音。上腹部饱满，下腹部空虚，肝右肋下1.5 cm，脾未触及，肠鸣音弱，1～2次/min。四肢凉，上肢达肘，下肢达膝，毛细血管再充盈时间(前臂内侧>5s，足跟部>6 s)。四肢肌张力低，原始反射未引出。

【辅助检查】

入院后急查指血糖2.8mmol/L，动脉血气分析示：pH7.28、PC02117mmHg，P0240mmHg，Na+113 mmol/L，Cl-55.6mmol/L，K+5.1 mmol/L，nCa2+0.43 mmol/L。BE13.9 mmol/L。立即清理呼吸道，气管插管予机械通气[IMV，Fi0260％，PIP20cmH2O(1 cmH2O =0.098 kPa)，PEEP5 cmH2O，Ti0.6S，Te0.9 s]，开放静脉通道予40ml生理盐水快速输注扩容，同时放置胃肠减压，静推钙剂，经上述处理30min后患几肤色转红润，测血压43/21 mmHg。复查动脉血气分析示：pH7．38，PC02 58 mmHg，PO270mmHg，Na+114 mmoL/L，Cl-58.2 mmol/L，K+5.2 mmol/L，nCa2+0.64 mmol/L，BE10.8 mmol/L，血生化结果示：ALT219U/L，AST124U/L，BUN49.08 mmol/L，Cr764.9μmol/L，CK-MB116 U/L。

【治疗经过】

提示：(1)新生儿重度脱水；(2)休克；(3)呼吸衰竭；(4)急性肾功能衰竭；(5)先天性消化道畸形：高位肠闭锁(?)；(6)低钠、低钙血症，即按以上诊断处理，予静点2／3张液体以25ml／h速度纠正脱水，另建通道以30ml3％NaCI按2.5ml/h速度泵入提高血钠。入院后2h患儿一直未解小便，此时已补液近100ml，脱水症状已部分纠正，予多巴胺5μg/(kg·min)扩肾血管，呋塞米2mg利尿，1 h后患儿解小便约20ml。入院后4h患儿突发抽搐1次，查体见：前囟张力高，球结膜水肿。考虑反跳性脑水肿，予苯巴比妥50mg止惊，减慢补液速度为20ml/h，甘露醇10 ml每6小时1次静推降颅压。入院后8h累计补液210ml，患儿未再抽搐，解小便约80ml，复查血糖4.34mmol/L，电解质：Na+116.9 mmol/L，Cl-75.5mmol/L，K+4.5 mmol/L，改1/3～1/2张液以15 ml/h速度持续补液，期间2～4h复查血电解质，根据血钠上升速度调整3％NaCl输注速度。入院24h后累计补液440ml，患儿解小便约180ml，患儿生命体征平稳，脱水得到明显改善，复查电解质Na+123.6mmol/L，Cl-80.5mmol/L，K+4.0 mmol/L，nCa2+0．82 mmol/L，停3％Nacl输注。经后续补液、抗感染、保护重要脏器等治疗72h后患儿脱水完全纠正，顺利撤离呼吸机，复查血生化Na+134.2mmol/L，Cl-98.4 mmol/L，K+4.86 mmol/L，nCa2+1.12 mmol/L，血清二氧化碳结合力26.9 mmol/L，BUN6.58 mmol/L，Cr72.9μmol/L。行x线胸片示双肺吸入性肺炎，腹部立位平片示双泡影，考虑十二指肠闭锁，转上级医院小儿外科接受手术治疗。

病例来源：中国小儿急救医学